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牙列拥挤是正畸临床中最常见的错合畸形,占所有错合畸形的60%~70%。牙列拥挤的形成原因比较复杂,常见的有环境、遗传等因素。其根本机制为牙量与骨量不相协调,因此临床通常表现为牙齿排列不齐、牙弓狭窄、萌出异位或阻生等。矫治牙列拥挤的核心是开辟间隙,如何获得以及合理分配间隙是正畸临床工作者需要解决的首要问题。临床开辟间隙的方法有拔牙与非拔牙两种,其中扩弓又是非拔牙矫治中主要方法之一,因此,目前对于拥挤患者的治疗,我们通常采用减数拔牙及扩弓的方法。随着人们生活水平提高,面型美观程度逐步受到关注,人们对美的定义不再局限于牙齿排列和咬合关系上,协调、稳定、美观成为正畸治疗的最终目标。对于一些严重的牙列拥挤病例,在把握好适应症的情况下,临床通常选择的矫治方法是拔除四颗前磨牙来解决其牙量与骨量的不协调,往往能够取得牙合的稳定、美观。扩弓矫治是除拔牙外又一有效获得间隙的方法,它能保存全牙列,避免形成正畸面容的风险。目前国内对于扩弓的研究主要集中在上颌,且多数用来解决轻中度牙列拥挤,空军总医院赵桂芝教授十年来应用上下颌联合扩弓技术矫治牙列拥挤,取得了令人满意的临床效果。对于一些重度牙列拥挤,我们应用扩弓的方法增加横向牙弓宽度,在间隙提供不足的情况下,还可利用扩弓器作为强支抗推磨牙远移。临床实践中,我们经常遇到一些安氏Ⅰ类、面型较好的患者,临床医生在矫治方法的选择上往往陷入两难的境地。在正畸临床中我们发现以下问题,部分拥挤患者通过拔牙矫治尽管能够获得良好的牙齿排列和咬合关系,但存在矫治疗程长,矫治后可能由于前牙过度内收而影响面型的美观和协调的问题;而通过扩弓矫治,虽能保存全牙列,但是扩弓适应症也相对严格,扩弓能够获得的量及扩弓界限并不明确,并有可能扩弓效果不好进而间隙提供不足导致前牙唇倾,形成突面型,影响美观。因此,对于一些初始面型较直的安氏Ⅰ类牙列拥挤患者,临床制定矫治方案时,严格把握两种矫治方法的适用范围,灵活选择矫治方法尤为重要。对于安氏Ⅰ类牙列拥挤的病例,我们有必要对两种主要的矫治方法选择,即拔牙以及扩弓矫治,对其适应症进行一个深入探讨,以期为临床正畸工作者在矫治方法选择上提供一个参考。治疗效果的评价需要有一客观、有效的评价指标。1987年英国正畸标准工作会议提出PAR指数这一指标,用于评价错合畸形的严重程度及正畸矫治后牙合关系的改善程度。其可靠性高,测量方便,为正畸临床常用的矫治效果评价指标。X线片测量是目前临床常用的疗效评价方法,能够有效记录矫治前后颌骨及软硬组织的变化。应用PAR指数及X线片测量法,可以从牙合以及颌骨上对拔牙及上下颌联合扩弓技术矫治安氏Ⅰ类牙列拥挤的临床疗效进行有效、可靠的评价。研究目的本研究通过回顾研究拔牙与联合扩弓矫治完成的安氏Ⅰ类牙列拥挤病例,对比两种矫治方法治疗前后PAR指数测量及头颅侧位片分析结果,探讨这两种矫治技术矫治安氏Ⅰ类牙列拥挤的临床效果、适用范围及注意事项,以期为临床正畸工作者在安氏Ⅰ类牙列拥挤患者矫治方法选择上提供一个参考。研究方法选取中国人民解放军空军总医院口腔正畸科2004年1月至2014年7月期间矫治完成的青少年牙列拥挤患者40例,其中拔牙组20例,扩弓组20例,年龄12-14岁,平均治疗周期为2年8个月。病例纳入标准为安氏Ⅰ类牙列拥挤错合;Ⅰ类骨面型,患者处于生长高峰期或者生长高峰迸发前期,颌面部尚有生长潜力;恒牙早期,第二恒磨牙尚未萌出或正在萌出中,无牙列缺失;无正畸治疗及唇腭裂病史。通过PAR指数和X线头颅侧位片测量对两组进行矫治前后效果评价及组间比较分析。利用SPSS13.0对矫治前后数据进行配对t检验、对两种矫治方法效果进行两独立样本t检验分析。结果1、拔牙组与扩弓组PAR指数5项指标(牙齿错位、颊侧咬合关系、覆盖、覆合、中线)矫治前后得分有明显统计学差异(P<0.01)。拔牙组矫治后PAR指数总分值减小12.77±3.38分,总分值减小百分率为(86.2±12.1)%,加权PAR总分减小28.09±10.40分,加权PAR总分的减小百分率为(88.0±8.90)%。扩弓组矫治后PAR指数总分值减小11.95±3.10分,总分值减小百分率为(91.2±13.5)%,加权PAR总分减小23.21±10.40分,加权PAR总分的减小百分率为(92.0±9.08)%。2、硬组织测量项目中,拔牙组U1/SN、U1/NA、U1/NA(mm)L1/MP、L1-NB(mm)均显著性减小(P<0.05),说明矫治后上下前牙发生舌倾;扩弓组反映颌骨关系的SNA、SNB、ANB、MP-SN等角度以及反映上切牙位置的U1/SN、U1/NA、U1/NA(mm)变化均无统计学意义(P>0.05)。L1/MP增大7.55,L1-NB(mm)增大1.79mm,表明治疗后下切牙唇倾,下切牙切端发生1.79mm的唇向移动。拔牙组矫治前U1-SN明显大于扩弓组,扩弓组L1-MP小于拔牙组,扩弓组治疗前切牙较正常合舌倾。3、拔牙组软组织上下唇在矫治后明显内收,上唇相对于E线内收2.27mm,上唇缘厚度显著增加;下唇相对于E线内收1.90mm。扩弓组上唇相对于E线内收0.57mm,下唇相对于H线距离前移0.62mm。对两组矫治前软组织各项指标进行方差分析,结果表明矫治前拔牙组上下唇突度均大于扩弓组。结论1.对于青少年安氏Ⅰ类牙列拥挤患者,拔牙与上下颌联合扩弓矫治均能解决牙列拥挤,改善合关系,获得良好牙齿排列及咬合关系。2.下切牙唇倾较明显的拥挤患者倾向于选择拔牙矫治,适当内收改善其唇倾度,而后牙舌倾、下切牙较直立或稍舌倾的拥挤患者倾向于选择扩弓矫治,使较舌倾或直立的牙齿稍唇展,获得更好的覆合覆盖关系。3.面部突度相对较大的患者更适合拔牙矫治,更好地改善面型;若原始面型比较直立或不够丰满的患者,选择扩弓矫治可以避免因拔牙矫治过度内而收破坏原有较好面型的风险。4.对于下唇突度较大者,慎用扩弓矫治,拔牙矫治可以更好改善其唇突度;下唇较后缩者,倾向选择扩弓矫治,使后缩的下唇前移。