一、研究背景自从我国医疗保险制度建立以来,极大地促进了我国医疗保健事业的发展,对于保护城乡居民身体健康、降低疾病经济负担和保障城乡居民医疗需求发挥了重大作用。然而,随着医疗保险覆盖面的扩大,补偿比例的提高,我国卫生总费用也随之急剧增长,医疗保险基金面临极大挑战。基金管理是医疗保险管理的重要方面,医疗保险基金的收支平衡是医疗保险制度可持续发展的前提和保障。我国社会医疗保险制度自实施以来,总体上保持了基金的收支平衡,保障了广大参保人员的医疗需求。然而,各地区的医疗保险基金也面临着医疗保险支付费用增长过快所带来的挑战。由于医疗服务供需双方存在着信息不对称,医疗服务过程中会出现一些不合理的医疗行为,这些不合理行为,不仅会导致医疗费用的增加,进而引起保险基金的超支；还会导致医疗质量不规范,使患者利益受损。医疗保险部门主要通过支付方式和监管方式对不合理的医疗行为进行控制,本研究主要对监管方式中的医疗审核进行探讨。另外,按病种支付作为新一轮医疗卫生体制改革,尤其是医疗保险改革的方向,对病种质量和费用指标的研究也可以为以后的按病种支付提供依据。医疗保险的数据量极大,实时性要求高,运用专业医疗审核信息系统对医疗服务行为和医疗费用支出建立全面、快捷的监管和控制机制,将极大地降低医疗保险管理人员的劳动强度,简化工作环节,提高管理质量和服务效率,有效地控制和纠正医疗费用的不合理增长和不合理的医疗行为。为了提高社会医疗保险专业审核和监管的能力及效率,完善国内专业医疗审核信息系统,本研究旨在以社会医疗保险机构为调查研究和实践基地,以2型糖尿病为例,探索和构建2型糖尿病审核的医疗保险专业医疗审核信息系统模型,并运用该系统进行实验性审核,为今后进一步探索和建立社会医疗保险信息化审核系统提供参考。二、研究目的本研究的目的在于以社会医疗保险机构为调查研究和实践基地,以病种管理为基础,利用专家咨询法,结合病种临床路径和实际临床诊疗规范,确定病种的医疗审核指标体系及各指标权重,构建病种医疗审核模型,并运用该模型进行实验性审核,以提高社会医疗保险医疗审核和监管的能力和效率。具体分目标为：①构建医疗审核评价指标体系；②设计病种质量及费用审核模型；③模型实验性运行。包括以下5个方面的研究内容：①筛选医疗审核项目的研究病种；②确定所研究病种的费用和质量指标,并构建指标体系；③确定各指标权重；④设计病种费用和质量的评估模型；⑤运行该评估模型进行实验性运行。三、研究方法(一)资料来源1、样本医院的选择本研究选取3家三级公立医院(即珠海市第一人民医院、中山大学第五附属医院和珠海市第二人民医院)为研究的样本医院。2、调查方法及资料收集方法本研究于2010年进行两次资料收集工作,其中2010年9月份收集珠海市人力资源与社会保障局医疗保险数据库资料,通过对其分析,获取研究的病种资料；2010年10月至12月设计调查表收集病种质量和费用指标数据,以构建医疗审核模型。调查方法与资料收集方法如下：(1)机构调查为了解珠海市社会医疗保险参保者的病种以及病种费用的基本情况,本研究从珠海市人力资源与社会保障局医疗保险数据库中抽取医院所有参保者2009年医保数据库资料,分析病种费用和例数,并确定2型糖尿病为研究病种。(2)抽样调查本研究对珠海市3家三级医院2009年因2型糖尿病住院,并满足临床路径要求的患者情况进行调查,依据机械抽样的方法对患者病案号进行抽样,每个医院各调查医保患者50例、自费患者30例,不满50／30例的全部抽取,分析和确定医疗费用和质量审核指标。(3)深度访谈法在了解相关政策文件以及临床路径的基础上,为进一步完善2型糖尿病医疗审核指标,根据审核相关问题设计专家访谈调查表,对第一人民医院内分泌科室资深专家进行深度访谈,了解医院医疗费用控制的影响因素以及关键环节。(4)问卷调查法在查阅相关文献、临床路径以及专家访谈的基础上,以“结构-过程-结果”的质量评估方法为理论框架,确定医疗保险审核指标体系由费用和质量指标构成,并把费用和质量指标细分到三级指标,通过拟定三级指标的调查表,分别对3家医院进行抽样调查,由内分泌科室的医生和财务人员填写调查表,并对问卷填写结果进行严格的质量控制。(5)专家咨询法通过专家咨询法(这里指“德尔菲法”)确定各指标权重信息,本次德尔菲法由19人组成,其中包括14名医院内分泌科室的医学专家、5名珠海市医疗保险管理机构中负责审核、监督和信息系统的业务人员,通过专家打分了解医学专家和医保管理人员对2型糖尿病费用和质量指标的看法和意见,计算各指标的权重得分。(二)分析方法1、文献归纳法本研究主要收集三方面的文献：一是国际和国内关于医疗保险专业医疗审核信息系统实践经验的文献；二是医疗审核病种费用和服务质量评价指标的文献；三是珠海市社会医疗保险制度的政策文件,尤其是审核制度的政策文件。通过收集和阅读国际和国内学术论文、网页信息和政策文件,了解医疗保险审核的相关情况。2、”结构-过程-结果”分析框架利用“结构-过程-结果”分析框架,设计2型糖尿病医疗审核的评价指标体系,作为构建医疗审核模型的理论框架。3、分析工具本研究通过设计调查表收集珠海市3家医院因2型糖尿病住院的患者质量和费用指标数据,运用Epidata3.1录入软件录入数据,并用SPSS11.5对数据进行统计分析。四、研究结果本研究的主要研究结果如下：(一)医疗保险行业医疗审核理论与实践分析对医疗保险行业医疗审核理论分析发现,对医疗服务质量和费用进行管理主要涉及到全面质量管理理论、临床路径和“结构-过程-结果”的质量评估方法,这三种理论皆是以医疗服务整体作为研究对象,研究时不仅包括医疗服务结果的描述,也重视医疗服务过程的管理,且是以过程管理控制结果产出。医疗服务过程的必要性和适当性,不仅会影响医疗服务质量,也会随之影响产生的医疗费用,把医疗质量和费用紧密联系在一起。本研究以此作为理论基础,综合考虑可影响医疗审核结果的质量和费用指标,设计医疗审核模型框架,并最终构建医疗审核模型。(二)住院病种评价指标体系研究本研究通过设计2型糖尿病的质量和费用评价指标体系来构建医疗审核模型。首先,根据临床路径和专家意见,初步筛选出医疗质量和费用审核指标；其次,根据初步筛选的指标,设计2型糖尿病患者(住院)质量和费用指标调查表,获取患者医疗服务质量和费用的相关信息；最后,在对调查表进行整理分析的基础上,考虑到风险因素的影响,结合临床路径要求和专家意见,构建医疗审核评价指标体系,该指标体系共包括36个指标,其中诊断指标3个、治疗指标6个、检查／化验指标18个、住院天数指标1个、出院情况指标2个、费用指标6个。(三)医疗审核指标权重确定研究本研究采取德尔菲专家咨询法确定各指标的权重。通过对德尔菲专家咨询结果分析可知：所选取的专家分布较为均匀,涉及医院、卫生管理部门和社会保障部门,从事医疗或相关工作的年限较长,平均工作年限为22.74年,经验较为丰富；两轮专家咨询结果的协调性较好,P值均小于0.05,且第二轮专家咨询的协调系数大于第一轮,专家意见趋于稳定,结果较为可信；本研究在对第一轮专家咨询表回收、汇总和分析的基础上,通过增减和修改部分指标的参考值范围,使得评价指标体系更为科学合理。计算指标权重时,通过专家对各指标的重要性、可操作性和敏感性评分,计算每项指标的平均得分。在专家确定的重要性、可操作性和敏感性的分值基础上,经过归一化处理,得出各指标的综合得分,每个指标的综合得分除以所有指标的总分值,得出各指标的权重。(四)医疗审核模型构建和实证运行研究结合病种医疗审核评价指标体系和专家咨询权重结果,构建病种医疗审核模型,该模型包括一级指标2个、二级指标11个和三级指标32个。通过对各细项指标打分,在参考值范围内的指标给予1分,不在参考值范围内的指标给予0分,并对打分的结果赋予权重,得出病例审核最终得分,根据最终得分判断是否符合医疗服务规范。通过对医疗审核模型的实验性运行可知,以人工审核为标准,计算机审核的灵敏度为100%,特异度为80%,假阳性率为20%,假阴性率为0%,说明计算机审核的灵敏度很高,漏审率为0%,计算机审核结果能够包括所有人工审核认为不合格的病例。