研究背景消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumors, SMTs)是一大类肿瘤的统称,泛指来源于消化道黏膜层以下的各种消化道肿瘤,以良性多见,主要包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤和神经源性肿瘤等。根据瘤体的起源,也可分为起源于黏膜肌层的肿瘤、起源于黏膜下层的肿瘤、起源于固有肌层的肿瘤。这类患者通常无特异性症状,多数在常规内镜检查时发现。因其表面有消化道黏膜覆盖,绝大多数消化道SMTs在白光内镜下无特异性的表现,常规的活检手段也难以取到瘤体的病理。平滑肌瘤和胃肠道间质瘤(gastrointestinal Stromal Tumors, GIST)是最常见的两类SMTs,前者多出现在食管,绝大多数为良性,后者多位于胃腔。GIST源于固有肌层的间叶组织,具有恶变潜能,按恶性可能性大小分成极低危、低危、中危和高危四个级别组,并与肿瘤直径的大小呈显著相关。相关研究认为,GIST瘤体直径在3cm以下者为良性。内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)是近年来应用于临床的一种内镜检查手段,它在内镜顶端装置有超声微探头,在内镜直视下对消化道管腔内病变及其邻近部位进行超声扫描,具有内镜检查和超声检查的双重优点。EUS依据SMTs起源的层次、大小和内部回声,判断病变的性质,EUS引导下的细针穿刺(EUS-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)可抽取瘤体组织,提供初步的病理诊断,但无法进行精确诊断。平滑肌瘤和GIST二者在超声内镜下表现多无特异性,除非间质瘤已发生恶变；二者鉴别往往需要依赖于病理的免疫组化(后者CD117、CD34表达阳性)。目前国际上对于小于2cm的SMTs多建议临床密切随访,而对于2cm及以上的SMTs多主张手术切除治疗。随着内镜技术的发展,较多数的SMTs可以在内镜下行切除治疗。早期内镜下治疗,一则能获取完整的病理资料,指导下一步治疗方案的制定,二则完整切除肿瘤,既解决了疾患也解除了患者的心理压力。食管胃结合部(esophagogastric junction, EGJ)是连接食管和胃的区域。根据2010年日本第14版《胃癌处理规约》,将EGJ领域划定为胃食管连接线(齿状线)上、下2cm的范围,相等于Siewert分类的TypeⅡ型；它规定EGJ具有以下四个标志：(1)内镜检查时的食管下部栅状血管的下端；(2)上消化道造影时的His角(胃底与食管之间的锐性夹角)沿胃壁的延长线；(3)胃镜检查或造影时,胃大弯皱襞纵向走向口端的终末端；(4)标本通过肉眼观察时周径出现变化的部位。EGJ是控制食物进入胃腔的通道,同时作为门户,它连接胸腔和腹腔。食管下括约肌(lower esophageal sphincter, LES)是位于食管与胃连接处1cm-2cm轻度增厚的环形肌。在静息状态时,LES管腔内的压力高于胃内压,从而防止胃内容物、胃酸返留；在吞咽时,LES舒张,食物内容物进入胃内,然后LES收缩,恢复压力。此外His角也具有防止胃内容物反流的作用。因此,EGJ区在手术切除或者遭受肿瘤破坏时,患者易出现食物反流的症状。随着电子消化内镜在临床上的应用,新的器械及辅助设备的发明,内镜治疗技术的发展日新月异,隧道内镜技术(tunnel endoscopy, TE)便是在此背景下发展创新而来的,它是指运用消化内镜治疗技术在消化道的黏膜层与固有肌层之间建立一管状的人工隧道,并利用该人工隧道进行相应的诊疗操作,包括消化道黏膜下层、固有肌层,甚至浆膜层、消化道外病变的诊断和治疗。TE技术利用消化道管壁的天然结构,建立黏膜下隧道,将隧道进、出切口错开,操作手术时只需要保证黏膜层或固有肌层其中一重屏障的完整,即能保证治疗部位消化壁的完整性。不仅减小了创面,降低了对内镜缝合技术的要求,同时也极大的减少了治疗部位消化道瘘的发生率。由于EGJ部解剖结构特殊,管腔狭窄并有急剧的转角,内镜操作技术难度大,某些肌层病变治疗困难；对于EGJ部位固有肌层来源SMTs的内镜切除治疗,既往被认为是内镜手术的“禁区”。此类的SMTs,既往多采取外科手术切除,常用的术式为贲门-胃底部分切除术。责门切除后,失去了食管胃连接的“阀门”,胃液返流严重,故患者术后生存质量将受到较大影响。内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunelling endoscopic resection, STER)是近几年应用于临床的TE技术之一,由我国学者徐美东、周平红等于2010年9月在国际上首次开展,最初用于治疗食管固有肌层来源的SMTs。其创新之处在于利用消化道黏膜和固有肌层之间的隧道空间进行操作,最大限度的保留消化道黏膜组织,既能完整切除肿瘤,又可以避免消化道瘘的发生。根据相关报道的资料,STER也可以用于治疗胃底近贲门、胃体小弯侧、胃窦、直肠等部位的SMTs,但研究样本均相对较少；对于EGJ部位固有肌层来源的SMTs进行STER治疗的研究更少。我院消化内镜团队每年行内镜检查23000余例,开展各种内镜下治疗3000余例。自2006年刘吉勇教授开展黏膜下剥离技术(endoscopic submucosal dissection, ESD)以来,平均每年开展ESD相关治疗200余例,积累了丰富的内镜治疗经验。在此基础上,2011年10月刘吉勇教授、许洪伟教授在国内较早开展了POEM、STER等TE技术。在总结治疗经验的基础上,我们对EGJ部位源于固有肌层的SMTs采用STER的方法进行切除,并发症少、效果确切。研究目的评价STER治疗来源于固有肌层的EGJ部位SMTs的临床应用价值,总结经验,以期指导临床治疗的开展。研究方法总结分析2011年10月至2014年10月间在山东大学附属省立医院接受STER治疗患者的临床及病理资料,筛选出符合入组标准的病例40例,均为来源于EGJ固有肌层来源的SMTs。结果40例患者中,男性22例,女性18例,年龄32-69(52.05±10.15)岁。40例：SMTs中食管-贲门组14例、贲门组12例、贲门-胃底／高位胃体组14例(贲门近胃体侧6例,贲门近胃底侧8例)。来源于固有肌层浅层22例、固有肌深层18例,其中8例与浆膜层粘连紧密。40例STER手术均获成功,所有SMTs均完整切除,切除病变直径1.0cm～3.0cm(平均2.2±0.77cm),开始操作至黏膜切口完整缝合时间37min～185min(平均104.9±49.59min)。术后病理诊断：平滑肌瘤22例,胃肠间质瘤10例,神经鞘膜瘤2例,脂肪瘤1例(与切除的平滑肌瘤在相临近的解剖位置),梭形细胞瘤6例(免疫组化检查均倾向于平滑肌瘤),切缘均为阴性。发生皮下气肿12例次,其中伴有气胸者6例次,伴有气腹者2例次,术后鼻腔出血2例,保守治疗后治愈。术后无迟发性消化道出血、消化道瘘、黏膜下隧道感染病例。随访6-48个月(平均17.52±14.31月)愈合良好,无病变残留或复发。结论STER治疗EGJ固有肌层来源的SMTs安全、有效,可完整切除病变,提供准确的病理学诊断资料；因术式保证了消化道黏膜层的完整性,故手术创伤小,并发症发生率低且程度较轻,术后恢复快。研究背景自20世纪80年代以来,消化内镜发展迅速,尤其在日本,因其饮食习惯所致的胃癌高发。1984年日本学者Tada等首次报道应用内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)治疗早期胃癌。相对于传统的外科手术,EMR极大的提高了患者的生活质量,因此应用广泛。但是另一方面,传统的EMR方法很难整块切除直径超过1.5cm的病变；较大的病变往往需要2-3次才能完整切除,即所谓的分片黏膜切除术(Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection, EPMR术)。病变被多次分片切除后,其组织标本体外拼接困难,难以对原病变范围进行确切的病理评估。相关研究也表明,分次切除较一次性切除更容易导致病变切除不完全或者病变复发。更为关键的,病变是已分化腺癌还是黏膜内癌,有无淋巴管、脉管的浸润,边切缘和底切缘有无病变残留,这些均需要确切的病理评估,以决定患者是否需要追加外科手术治疗。为了更能有效治疗早期癌,日本学者Takekoshi[3]于1994年发明了顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀(insulated-tip knife, IT刀)；1999年日本学者Gotoda[4]首次使用IT刀对早期胃癌进行完全切除。随着新的内镜器械不断发明,这一新的技术不断完善,于2003年被命名为内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)。相比EMR技术,ESD技术对病变大小无限制,且整块切除率、完整切除率更高,但穿孔发生率更高。ESD技术掀开了内镜下治疗的新纪元,在此基础上,衍生出的内镜黏膜下切除术(endoscopic submucosal resection)、内镜黏膜下肿瘤挖除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)、无腹腔镜辅助的内镜消化道管壁全层切除术(endoscopic full-thickness resection, EFR)在临床中的应用广泛。对于大多数消化道SMTs,均可以采用上述技术完整切除病灶。尤其是源于黏膜肌层、黏膜下层的SMTs,由于ESMR治疗没有破坏消化道固有肌层的完整性,操作安全、并发症发生率低。对于来源于固有肌层的SMTs,特别是向腔外生长与浆膜层紧密粘连的SMTs,通过ESMR或ESE进行切除存在较大的困难和风险,可能需要EFR技术的支持。根据现有的器械和内镜技术条件,只要有操作空间,管腔内位置条件好,大部分消化道主动穿孔病例均可以成功修补封闭。但是在内镜操作空间小,管腔内条件差时,内镜下修补难以完全封闭或无法封闭穿孔。对于EGJ部位有源于固有肌层的SMTs,如果病变位于贲门齿状线上方,可选择ESE治疗,但因贲门的生理性狭窄且血流丰富,内镜下治疗容易出血,因此ESE治疗操作难度较大；如瘤体大且骑跨贲门齿状线,甚至向胃腔内延伸,则常规的内镜下治疗难以完整切除病变。而贲门下方的SMTs,因内镜操控技术的限制,常采用反转内镜技术行相应的治疗。我院消化内镜团队自2006年由刘吉勇教授带领下开展了ESD相关治疗,并逐步开展了ESE、EFR、ESMR、STER等技术,在治疗SMTs方面积累了丰富的临床治疗经验。内镜下直接切除技术(ESD、ESMR、ESE、EFR等)和内镜经黏膜下隧道切除术(STER)被内镜医师广泛应用于上消化道SMTs的治疗。因ESD、ESMR创面相对较大,而EGJ位置特殊,一旦穿孔,常规治疗手段封闭创面困难,故对于起源于固有肌层的EGJ部位SMTs,前两种治疗手段一般不作为首选；而EFR需要做全层切除,常用于治疗固有肌深层的SMTs,一般在ESE技术无法完整切除病变时应用。因EGJ部位位置特殊,为了确保患者的安全,本研究没有将ESD、ESMR、EFR技术纳入研究范畴。研究目的评价ESE与STER技术治疗EGJ固有肌层来源SMTs的临床应用价值,比较其有效性及安全性,分析两种技术的优劣,指导临床治疗。研究方法总结分析2011年10月至2014年10月间在山东大学附属省立医院接受STER、ESE治疗的患者临床及病理资料；筛选出符合入组标准的病例,共90例来源于EGJ固有肌层的SMTs。其中50例患者接受了ESE治疗,40例患者接受STER治疗。主要结果测量包括操作时间、完整切除率、不良事件和肿瘤复发率；同时根据肿瘤位置或肿瘤大小分亚组进行分析。结果40例接受STER治疗的患者,根据肿瘤位置分为三个亚组：食管-贲门组14例、贲门组12例、贲门-胃底/高位胃体组14例；50例接受ESE治疗的患者也分为三个亚组：食管-贲门组6例、贲门组6例、贲门-胃底/高位胃体组38例。总体来说,STER组在肿瘤的完整切除率高于ESE组(100%VS 92%),在迟发出血发生率上低于ESE组,但术中皮下气肿、气胸、气腹的发生率高于ESE组。所有完整切除的病例均未发生肿瘤复发、慢性瘘管形成或继发感染。统计显示,STER在手术时间上比ESE长(104.90±49.59min VS 69.40±39.68min,P<0.05),在贲门-胃底/高位胃体亚组中更为明显；STER组的并发症发生率高于ESE组,但均较轻微,故安全性较高。对于较大的SMTs(直径>1.5cm)STER组(31/40)例,ESE组(18/50)例；其中STER完整切除率高于ESE组(31/31 VS 14/18),除气胸、皮下气肿、气腹等其他进入组织间隙并发症外,STER组并发症发生率低于ESE组(6/31 VS 6/18)。结论STER和ESE在治疗食管胃结合部固有肌层SMTs均安全、有效；ESE应用范围较广,STER手术时间较ESE长但术后穿孔率低,并发症主要是纵膈气肿、气胸或气腹。对于较小的病变(直径≤1.5cm)首选ESE治疗,因ESE操作时间较短,并发症发生率相对低；而对于病变较大且形态不规则的病变(直径>1.5cm),为了操作安全、完整切除瘤体,首选STER治疗。