原发性肝癌(简称“肝癌”)是全球发病率位列第7,死亡率位列第4的常见恶性肿瘤。中国肝癌的世界标准化发病率为25.7/10万,仅次于肺癌和胃癌；而其死亡率则达到23.7/10万,在中国的肿瘤死亡率中列第2位。在上海市区恶性肿瘤发病排位中,原发性肝癌男性发病率列第3位,女性列第7位。因此,分析肝癌的流行趋势,并加强对肝癌的病因学研究,积极开展人群的肝癌防治工作等都尤为重要。1.研究目的1.1对1976-2005年上海市区原发性肝癌发病率进行统计分析,了解其变化趋势,并估计年龄、时期、出生队列对其发病趋势的影响。1.2了解全球原发性肝癌的全人群生存率现况及其时间变化趋势。1.3利用前瞻性队列研究资料,探讨上海市区原发性肝癌的危险因素和保护因素。1.4开展巢式病例对照研究设计,分析异硫氰酸酯(ITCs)、乙型肝炎病毒(HBV)感染与原发性肝癌的关系。1.5通过系统收集相关文献资料和开展Meta分析,探讨糖尿病、肥胖、吸烟、饮茶与原发性肝癌的关系。2.研究方法2.1上海市区原发性肝癌的发病趋势分析根据国际癌症研究中心推荐的肿瘤登记资料分析方法,统计上海市区原发性肝癌的发病例数,计算年龄调整标准化率(ASR)。发病率年均变化百分比(EAPC)用线性回归模型计算,并用病例数加权。采用泊松回归模型,拟合年龄-时期-队列模型,估计三者对肝癌发病趋势的影响。2.2原发性肝癌全人群生存率的分析和国际间比较利用中国学术期刊全文数据库、万方全文数据库及Medline数据库等,收集了1980年1月-2010年8月国内外公开发表的、以全人群为基础的原发性肝癌的生存率资料,以1-5年观察生存率和相对生存率为统计指标,描述不同国家或地区间原发性肝癌的生存率现况,分析其时间变化趋势,并进行国际间比较。2.3上海市区原发性肝癌危险因素的前瞻性队列研究上海市肿瘤研究所流行病学研究室分别于1997-2000年和2002-2006年在上海市某区建立了包含74,942名女性和61,500名男性的健康队列[The Shanghai Women’s Health Study (SWHS); The Shanghai Men’s Health Study (SMHS)],研究对象年龄范围在40-74岁。基线调查时分别收集了研究对象的一般人口学信息、吸烟、饮酒、饮茶、饮食、体力活动、疾病史等资料,以及身体测量指标等。本研究随访截止日期为2008年12月31日,共收集到312例肝癌新病例,主要通过临床病史、临床影像学检查或病理学资料来核实和明确其诊断。人年以个人为单位来计算,肝癌病例是从进入队列开始日期到诊断日期的时间间隔；其它对象为进入队列的开始日期到本次研究的截止日期或死亡或失访的时间间隔。主要分析生活方式因素如吸烟、饮酒、饮茶、肥胖、体力活动、饮食习惯和营养素等,以及慢性肝炎和肝硬化史、糖尿病等慢性疾病史和肿瘤家族史与肝癌的关系。采用Cox比例风险模型估计各个危险因素与肝癌关系的风险率比(hazard ratio, HR)及其95%可信区间(95%CI)。数据分析采用SAS软件完成。2.4异硫氰酸酯、乙肝病毒与原发性肝癌关系的巢式病例对照研究在上述健康队列的基础上,以肝癌病例中有血样者217例(男性131例,女性86例)作为研究对象,并在队列内的健康对象中以1：2的比例、年龄(±2岁)和样品采集时间(±1月)等为配对条件随机选取434例作为对照。对照的选择利用SAS程序,在队列中的非肿瘤对象中随机选择完成。利用高效液相色谱法检测尿液中ITCs水平、酶联免疫法检测HBV感染的血清学标志物。巢式病例对照研究资料分析采用非条件logistic回归模型,估计比数比(odds ratio, OR)及其95%CI,来衡量ITCs、HBV与原发性肝癌的关系。2.5糖尿病、肥胖、吸烟、饮茶与原发性肝癌关系队列研究Meta分析利用中国学术期刊全文数据库、万方全文数据库及Medline数据库,系统检索和收集1989年1月-2009年12月国内外公开发表的关于糖尿病、肥胖、吸烟、饮茶与肝癌关系的前瞻性队列研究文献。以各个独立队列研究报道的调整了混杂因素的相对危险度作为合并分析的效应指标。并根据文献报道的结果开展一些亚组资料的合并分析。全部资料分析利用R软件及Meta程序包完成。3.研究结果与结论3.1 1976-2005年上海市区原发性肝癌的发病趋势分析1976-2005年间,上海市市区原发性肝癌新发病例共49,172例,其中男性35,241例,女性13,931例。原发性肝癌的发病率呈下降趋势,其中男性肝癌标化发病率由33.9/10万降至25.8/10万,而女性则由11.4/10万降至8.5/10万；男性发病率的EAPC为-1.6%,女性为-1.8%,均呈下降趋势。利用年龄-时期-队列模型,分析三者在肝癌发病率变化中的效应。与20-24岁年龄组相比,随着年龄的增长,肝癌发生的相对危险度呈上升趋势。队列效应曲线中,与1901-1905年队列比较,显示了若干个RR高峰,如男性1916-1920年组的RR=1.2,1931-1935年组的RR=1.6,以及1961-1965年组的RR=1.1；女性的2个峰值则分别出现在1931-1935年(RR=1.4)和1956-1960年(RR=1.2)；并且男女性队列效应的RR值均在1965年左右以后急剧下降。男性的时期效应不明显,女性则较为明显。队列或时期效应的下降趋势可能与针对原发性肝癌的预防所开展的一系列控制措施的实施有关,如控制HBV传染、控烟、控酒、提倡平衡饮食等,提示对于经济高速发展、生活方式逐渐西化的国家而言,仍应继续加强对肝癌危险因素的控制,同时开展肝癌病因学方面的深入研究。3.2原发性肝癌全人群生存率的分析和国际间比较从20世纪70年代至90年代,全球原发性肝癌的生存率正逐步提高。中国台湾、天津、上海、北京等地区的肝癌生存率高于江苏启东、福建长乐及辽宁省的生存率水平。从国外资料分析,南欧和美国的肝癌生存率较高,而北欧、东欧及非洲的肝癌生存率较低。总体上各个国家或地区女性的肝癌生存率均高于男性。此外,随着年龄的增长,原发性肝癌的生存率呈下降趋势。由此可见,全球原发性肝癌生存率水平依然很低,预后很差,仍需加强其基础、临床和流行病学研究工作。3.3上海市区原发性肝癌危险因素的前瞻性队列研究上海市区前瞻性队列资料分析结果表明,慢性肝炎史与肝癌显著相关,HR=12.29(95%CI：9.48-15.95)。有肝硬化史的男性队列成员的肝癌HR达到32.64(95%CI：21.82-48.84),显著增加其患肝癌的发生风险。分析中调整了各种可能的混杂因素。腰围超过87.0cm和基线腰臀围比(WHR)较高时,肝癌的危险性可能会升高,HR分别为1.54(95%CI：0.98-2.42)和1.42(95%CI：0.93-2.15),关联接近统计学意义。调整年龄时,每天吸烟10支以上、吸烟年限超过30年、吸烟剂量≥40包年的男性其肝癌的发生风险有所升高,关联具有临界统计学意义。曾经饮酒可增加男性肝癌的发病风险(HR=2.07,95%CI：1.23-3.49)。男性成员开始饮酒年龄在25-34岁时,其肝癌的发生风险大约增加了88%。男女合计资料分析,未发现饮茶与肝癌有统计学关联(HR=1.08,95%CI:0.84-1.37)。日常体力活动代谢当量在45.85-72.80MET-h/wk/yr和超过104.85MET-h/wk/yr时,HR分别为0.61(95%CI：0.45-0.84)和0.72(95%CI：0.54-0.98)。此外,当BMI>25.00 kg/m2时,进行超过104.85MET-h/wk/yr的日常体力活动或者总体力活动在78.98-111.78MET-h/wk/yr时,其肝癌的发生风险将分别降低50%和51%。每天食用一定量的新鲜蔬菜(男性HR=0.68,95%CI：0.44-1.05),特别是葱属类蔬菜(HR=0.69,95%CI：0.49-0.98)、摄入较多量蛋白质(男性HR=0.58,95%CI：0.37-0.91)、维生素E(男性HR=0.60,95%CI：0.36-1.01)和烟酸(男性HR=0.67,95%CI：0.44-0.99),以及镁、磷、锰等微量元素均提示可降低肝癌的发生风险。慢性疾病史资料分析显示,糖尿病、胆石症等疾病史与肝癌的发生有较密切的关系,可能增加肝癌的发病风险,HR分别为1.68(95%CI：1.19-2.38)和1.76(95%CI：1.25-2.47)。一级亲属的肝癌家族史(HR=2.85,95%CI：1.88-4.34)也能使先证者肝癌的危险性显著增加。上述结果提示,上海市区原发性肝癌的预防,除了控制HBV感染、积极治疗慢性肝炎和肝硬化、加强对易感人群的预防性免疫接种外；还应注重控制吸烟、饮酒、肥胖等,并提倡适当的体力活动和良好的膳食习惯,同时预防糖尿病、胆结石等相关慢性疾病等。这些提示对于上海地区将来肝癌的预防和控制具有实际的指导意义。3.4乙肝病毒、异硫氰酸酯与原发性肝癌关系的巢式病例对照研究首先检测了病例和对照血清中乙肝病毒五项标志物。结果显示,肝癌病例中表面抗原(HBsAg)阳性者的比例达到68.66%,e抗原(HBeAg)和e抗体(HBeAb)阳性者的比例则均为33.18%,显著高于相应的对照组(HBsAg、HBeAg和HBeAb阳性率分别为15.67%、13.36%和13.13%,P<0.01)。与其阴性者比较,男性HBsAg、HBeAg、HBeAb阳性者肝癌OR值分别为OR=24.00 (95%CI:13.36-43.11)、OR=3.56 (95%CI:2.10-5.99)、OR=4.23 (95%CI:2.53-7.07);女性也有类似结果,HBsAg OR=6.30 (95%CI:3.38-11.74), HBeAg OR=2.86 (95%CI:1.47-5.56), HBeAb OR=2.13 (95%CI:1.07-4.22),均提示HBsAg、HBeAg、HBeAb阳性时,肝癌的发病风险会显著增加。而HBsAb阳性时,男性肝癌的发生危险则会降低,OR=0.41 (95%CI: 0.26-0.65)。HBcAb阳性也可能会增加女性肝癌的发生风险OR=2.75(95%CI：1.51-5.01),且关联有统计学意义。HBV标志物“HBsAg阳性+HBsAb阴性+HBeAg阳性+HBeAb阴性+HBcAb阳性”者的OR=88.79(95%CI：19.26-409.35),参比组为5项指标全阴性者,很显然其肝癌的危险性增加非常显著。其次,检测研究对象尿样中异硫氰酸酯的含量。结果发现,男女合计研究对象中,ITCs降低肝癌发生风险的作用并不显著,二者无统计学关联。在饮酒的男性研究对象中,ITCs水平为1.36μmol/g Cr.-3.48μmol/g Cr.时,肝癌危险性显著降低,但更高一组的OR和趋势检验都没有统计学意义。在已绝经和丈夫不吸烟的女性研究对象中,较高的ITCs水平似乎显示了能减少其肝癌危险性的作用,在ITCs水平最高组OR分别为0.42(95%CI：0.18-0.98)和0.23(95%CI：0.06-0.89)。由于分层分析后很多层中的病例数都比较少,因此评价ITCs与男性和女性原发性肝癌之间的关系值得进一步研究。食物来源的天然抗氧化物质(例如ITCs等)是否具有预防肝癌的作用需要其他的分子流行病学研究加以重复和验证。3.5糖尿病、肥胖、吸烟、饮茶与原发性肝癌关系队列研究的Meta分析越来越多的流行病学证据表明,糖尿病、肥胖、吸烟、饮茶等与肝癌都有一定的关系。针对前瞻性研究的系统性Meta分析结果提示,患糖尿病使其发生肝癌的危险性增加了233%(RR=3.33,95%CI：1.82-6.10)；亚组分析显示,以一般人群为研究对象各个研究合并RR=3.76(95%CI：1.69-8.38),而医院患者来源的研究合并RR为2.41(95%CI：1.34-4.32)；糖尿病使男、女性肝癌发生危险均有所增加,合并RR值分别为2.32(95%CI：1.70-3.17)和1.63(95%CI值：1.08-2.47)。肥胖则可使肝癌的发生危险增加72%(RR=1.72,95%CI：1.36-2.18),男、女性肥胖的合并RR值也分别达到了1.92和1.67。吸烟也能够增加肝癌危险性,RR=1.49(95%CI：1.17-1.92)。饮茶则可能是肝癌的保护因素之一,其合并RR值为0.84(95%CI：0.69-1.02),处于临界统计学意义。此部分结果进一步提示,对糖尿病、肥胖、吸烟的防控工作也可能非常重要,通过减少和控制糖尿病、肥胖的发生,以及控烟、倡导饮茶等将有益于降低人群的原发性肝癌的发病风险。