[背景与目的]既往研究认为以大量蛋白尿为表现的IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)患者预后不佳。目前对以大量蛋白尿为表现IgAN的临床病理特点、糖皮质激素治疗反应性及长期的相关研究较少。近年随着病理技术尤其是虚拟切片技术的提高,肾小球皮质密度、最大肾小球直径、肾皮质面积、肾小球面积等定量病理指标可快速直接读取,相关病理指标的研究也日益受到重视。2016年更新版牛津分型建议将节段硬化细分为伴或不伴足细胞肥大/顶端型改变。本研究一方面分析本院IgAN患者中大量蛋白尿患者的临床病理特点,验证2016年更新版IgAN牛津分型中关于S1伴发病理改变及新月体分类在大量蛋白尿患者的实用性,并评估肾小球皮质密度、肾小球最大直径等定量病理指标对于大量蛋白尿为表现的IgAN患者治疗反应性及预后评估价值。[方法]本研究分两部分,第一部分回顾性研究2003年1月至2015年10月于我院肾穿刺诊断为原发性IgAN伴大量蛋白尿且随访时间大于6个月的156例患者,分析其临床病理特点、糖皮质激素治疗反应性、基线指标与长期预后的相关性;第二部分验证更新版牛津分型关于新月体及S1伴发足细胞肥大或顶端型改变在大量蛋白尿为表现的lgAN患者中的临床表现及预后意义,并探讨肾小球皮质密度、最大肾小球直径、肾间质纤维化比例等定量病理指标在IgAN中的预后意义。病理研究方法:由2位医师按照牛津分型标准阅读病理切片,计算MEST牛津指标。入组患者病理切片经高清虚拟切片扫描器(Aperio CS2 system scanner)扫描为虚拟切片后进行病理分析,图像分析采用Leica Biosystems Image Scope Viewing软件计算,分别记录肾小球直径、肾小球面积、皮质面积、纤维化面积,并通过公式计算肾小球皮质密度。[结果]第一部分1、本研究共入组156例IgAN伴大量蛋白尿患者,本组患者与VALIGA研究及牛津分型研究人群比较,增殖性病变(尤其是新月体比例)更加明显;2016更新版牛津分型MEST-C中新月体分类与肾穿刺时24hUP、MAP及eGFR水平均明显相关。2、将156例IgAN伴大量蛋白尿经糖皮质激素治疗6月后分为完全缓解、部分缓解及无缓解三组进行比较,三组患者在基线eGFR水平、局灶节段性硬化比例、肾小球皮质密度存在明显统计学差异;S1及肾小球皮质密度与随访中年eGFR下降率增加相关。3、多因素Cox回归分析显示肾穿刺时临床基线指标的eGFR及肾小球皮质密度与长期肾脏生存预后相关;4、糖皮质激素治疗6月后完全缓解及部分缓解组的长期预后明显佳于未缓解组;第二部分1、不同于2016年牛津验证分型中S1队列的研究结果,大量蛋白的IgAN患者中FSGS伴顶端型、足细胞肥大与否同蛋白尿水平增加无明显相关性。S1伴顶端型或足细胞肥大改变者即使经过激素及免疫抑制剂治疗后GFR下降水平更高。2、更新版牛津新月体分型在经免疫抑制剂治疗的大量蛋白尿患者中的预测价值有限。3、定量病理指标可协助评估肾脏预后:肾小球皮质密度以1.99/mm2作为诊断界值可较好的预测肾脏生存预后;最大肾小球直径对以大量蛋白尿为表现的IgAN患者预后指导作用有限;间质纤维化面积比例大于33.0%是糖皮质激素反应不佳及预后不良的因素。[结论]通过本研究,我们得出以下结论:1、牛津MEST-C分型中S与糖皮质激素反应性及病情缓解相关;2、多元Cox回归分析显示肾穿刺时基线临床及病理临床中eGFR与长期肾脏生存预后相关;3、糖皮质激素治疗6月后完全缓解及部分缓解组的长期预后明显优于未缓解组,短期缓解情况可以预测长期生存;4、2016年更新版牛津分型中S1亚类分组及新月体分型对于大量蛋白尿为表现的IgAN患者的实用性有待进一步大样本多中心验证;5、肾小球皮质密度小于1.99/mm2或间质纤维化比例大于33.0%对于大量蛋白尿的IgAN患者预后不佳;6、肾小球皮质密度与糖皮质激素治疗6月后的短期反应性及病情缓解相关;肾小球皮质密度同时与长期肾脏生存预后相关,且独立于球性硬化水平。