研究背景：白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病(acute leukemia, AL)和慢性白血病(chronic leukemia, CL)两大类。急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)具有显著异质性,治疗反应及生存期存在显著差异。随着分子生物学和计算机技术的不断发展,越来越多的预后相关因素被确认。这些预后标志不仅对AML的危险度分层、疾病分类和预后判断具有重要的指导作用,而且有些可用于指导治疗。近年来,年龄、细胞遗传学类型及一些基因突变等预后相关因素已经开始应用于临床。完全缓解(complete remission, CR)是白血病患者长期无病生存(disease-free survival, DFS)关键的第一步,此后若停止治疗,则复发几乎不可避免。目前主要的缓解后治疗包括维持化疗、自体造血干细胞移植(Autologous hematopoietic stem cell transplantation, Atuo-HSCT)和异基因造血干细胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, Allo-HSCT)。临床实践证明,造血干细胞移植比较常规剂量化疗可以显著降低疾病的复发率,且移植前所处疾病阶段对长期存活及复发率有着显著的影响,应当在疾病确诊后,尽早寻找合适的供者,早期进行移植治疗。造血干细胞移植是目前可能治愈白血病的主要临床方法,然而移植后仍约有25%-30%的患者会复发,特别是高危AL患者移植后复发率可达40%或者以上,且复发是移植后死亡的首要原因。预防复发的主要策略是促进免疫重建,主要包括细胞因子的应用和过继免疫治疗,其中异体淋巴细胞输注是目前最重要的过继免疫治疗手段,既可用于预防移植后复发,又可用于移植后复发的治疗。其主要的并发症是移植物抗宿主病(Graft-versus-host disease, GVHD)和骨髓抑制。临床研究表明,预防复发比治疗复发更重要。本研究回顾性分析近年来我院收治的白血病患者,分析原发性AML患者的预后相关因素,总结造血干细胞移植疗效,并对异体淋巴细胞输注防治移植后复发的疗效及安全性进行探讨。以便更好地指导临床实践。目的1.探讨原发性急性髓系白血病(AML)患者预后相关的影响因素；2.分析造血干细胞移植治疗白血病的临床疗效；3.分析异体淋巴细胞输注预防和治疗白血病造血干细胞移植后复发的疗效及安全性。方法第一部分原发性急性髓系白血病预后相关因素分析1.病例选择2006年6月至2010年12月就诊于我院的原发性急性髓系白血病(除外AML-M3)140例,未治疗即失访24例,接受治疗116例患者中7例早期死亡(确诊后2周内经化疗或未经化疗的死亡),将其余的109例患者纳入本研究。2.诊断标准全部病例根据患者临床特点与骨髓细胞形态、细胞化学、细胞遗传学、免疫分型、白血病相关融合基因检测等确诊,并进行FAB分型。3.观察指标年龄、性别、初诊时白细胞(WBC)计数、血红蛋白(Hb)浓度、血小板(PLT)计数、骨髓原始细胞百分数、细胞遗传学、首次诱导化疗缓解与否。4.统计学处理采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析,计量资料采用中位数、最小值、最大值表示。Kaplan-Meier生存分析法计算整体生存(overall survival, OS)及DFS率,采用log-rank检验对观察指标进行单因素分析,并采用COX比例回归模型对单因素分析中存在影响的因素进行多因素分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。第二部分造血干细胞移植治疗白血病的疗效分析1.病例选择2002年6月至2011年6月于我院行造血干细胞移植的白血病患者共67例,自体造血干细胞移植患者28例,异基因造血干细胞移植患者39例。依据造血干细胞移植时患者疾病状态分为高危组和标危组：高危组47例,标危组20例。2.预处理方案预处理方案选择FBC,供、受者HLA位点不一致时用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)静脉注射。未达CR患者预处理前给予中剂量阿糖胞苷行预处理。3.移植并发症的预防GVHD的预防均采用环孢素A(CsA)加短疗程甲氨蝶呤(MTX)联合方案。复方丹参注射液、低分子量右旋糖苷、前列腺素E预防肝静脉闭塞病(veno-occlusive disease of the liver, VOD)。4.细胞植入指标检测移植后采用细胞遗传学方法(如核型分析供、受者性别差异)和分子生物学方法(PCR等)检测微卫星标记以及血型转换鉴定造血干细胞植入。5.统计学方法统计学处理采用SPSS13.0统计学软件进行统计,计量资料采用中位数、最小值和最大值表示。率的比较采用χ2检验；患者的OS率、DFS率采用Kaplan-Meier法,并采用log-rank检验对自体移植组和异基因移植组、高危组和低危组的DFS及OS进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。第三部分过继性免疫治疗防治造血干细胞移植后复发的疗效及安全性探讨1.病例选择2000年至2011年在我院移植后行异体淋巴细胞输注治疗的恶性血液病患者35名。自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)者20例,异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)者15例。复发前行预防性输注者20例,复发后行治疗性输注者15例。2.预处理方案预处理方案选择FBC,供受者HLA位点不一致时用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)静脉注射。未达CR患者预处理前给予中剂量阿糖胞苷行预处理。3.过继性免疫治疗及GVHD预防对移植后复发或慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia, CML)复发进入急变期患者,予撤减免疫抑制剂和/或挽救性化疗后行过继性免疫治疗术；采用的过继性免疫治疗为异体淋巴细胞输注。对具有高复发倾向者,经患者同意后即予以预防性应用。行过继性免疫治疗前予以地塞米松5mg、10%葡萄糖酸钙注射液10ml静推预防过敏反应,速尿针20mg静推促胆红素排泄。输注后不常规使用免疫抑制剂。4.统计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行统计。自体与异基因造血干细胞移植、预防性与治疗性异体淋巴细胞输注患者的OS与DFS率通过Kaplan-Meier曲线进行估计。自体造血干细胞移植患者中行预防性与未行预防性异体淋巴细胞输注患者间OS率差异通过log-rank检验进行比较；两组间高危患者率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。结果第一部分原发性急性髓系白血病预后相关因素分析1.一般资料109例患者中位OS为12.01个月,完全缓解率为67.89%,中位DFS为12.09个月。2.患者年龄与OS、DFS的关系将患者年龄以60岁为界分为两组,采用Kaplan-Meier生存分析法分析患者年龄与OS和DFS的关系,采用log-rank检验对生存率进行比较,P值分别为0.001、0.044,结果示年龄大于60岁者OS、DFS均较短。3.细胞遗传学类型与OS的关系109例患者中获得细胞遗传学资料的仅48例,参考美国西南肿瘤协作组(SWOG)标准对其进行预后分组,分为低、中、高危组,因低危组仅2例,在此不作分析。对高危组和中危组患者初诊时细胞遗传学类型与OS的关系进行分析,并对两组的生存率通过log-rank检验进行比较,P值为0.005,结果表明初诊时细胞遗传学高危组比中危组OS短。4.首次诱导化疗是否获得完全缓解与OS、DFS的关系根据患者经首次诱导化疗后是否获得完全缓解分为完全缓解组和未完全缓解两组。分别对两组的OS、DFS进行分析,并采用log-rank检验进行比较,P值分别为<0.001、0.002。统计结果示首次化疗后未获得完全缓解者OS、DFS均较短。5.多因素分析通过对患者的OS分析发现,高龄(年龄≥60岁)、首次化疗未完全缓解者、细胞遗传学高危类型者OS均较短。将上述三个因素对OS进行COX多因素分析,结果如下表。结果表明上述三个因素为AML的独立预后因素。第二部分造血干细胞移植治疗白血病的疗效分析1.造血干细胞植入67例患者中,1例因早期死于VOD无法评价。66例可评价患者中性粒细胞数(ANC)全部恢复,ANC≥0.5×109/L的中位时间为12d(8-23d)；4例患者持续依赖血小板输注(1例至今仍无复发存活,1例处于缓解状态下死于重症肝炎,其余2例复发死亡),其余62例患者血小板>20×109/L的中位时间为15d(9-43d)。39例行异基因造血干细胞移植患者经细胞遗传学方法(核型分析)和分子生物学方法(PCR等)、血型差异等予以鉴定,36例全部获得完全植入。2.造血干细胞移植总体疗效67例患者中位随访时间17.4个月(0.4-115.0个月),随访至2011年12月31日,复发30例,复发率为44.6%。患者的预期5年OS率和DFS率分为53.4%、44.6%。本组随访时间达3年以上患者14例,达5年以上患者4例。3.疾病所处阶段与造血干细胞移植疗效关系标危组和高危组的3年预期OS分别为76.0%和43.5%,差异具有统计学意义(P=0.024)。此外,20例标危组患者中复发6例,复发率占30.0%；47例高危组患者中有24例复发,复发率占51.1%；两组复发率无统计学意义(P=0.115)。标危组死亡4例,其中复发死亡3例,1例于缓解状态下死于重症肝炎。高危组死亡23例,其中复发死亡21例,1例死于移植后肺部感染,1例死于VOD。4.异基因和自体造血干细胞移植的比较行异基因造血干细胞移植的39例患者中高危患者32例(82.1%),自体造血干细胞移植28例中高危患者15例(53.6%),两组高危患者比例差异具有统计学意义(P=0.013)。异基因移植组复发17例(43.6%)；自体造血干细胞移植28例中复发13例(46.4%)；两组复发率差异无统计学意义(P=0.819)。异基因移植和自体移植患者预期3年OS分别为43.8%、62.3%,两者差异无统计学意义(P=0.548)。异基因造血干细胞移植患者死亡17例,其中死于复发15例,死于VOD、肺部感染各1例。自体造血干细胞移植死亡10例,其中9例死于复发,1例死于重症肝炎。第三部分过继性免疫治疗防治造血干细胞移植后复发的疗效及安全性探讨1.自体造血干细胞移植行异体淋巴输注后OS与DFS20例自体移植中19例为预防性异体淋巴细胞输注；1例为复发后行治疗性异体淋巴细胞输注,该例治疗无效死亡。截止2011年12月31日,7例患者死亡,均死于复发；仍存活者13例,其中11例DFS,1例髓外复发,1例骨髓复发后行异基因造血干细胞移植达缓解。该组患者的3年OS率为63.2%,3年DFS为55.0%。2.异体造血干细胞移植异体淋巴输注后OS15例异基因移植者中1例为预防性异体淋巴细胞输注,其余14例为复发后行治疗性异体淋巴细胞输注±化疗。行治疗性异体淋巴细胞输注±化疗的14例患者中5例获得完全缓解,有效率为35.7%。截止随访日期,15例中存活者仅3例,其中2例为无复发存活,1例缓解后再次髓外复发；死亡12例,10例死于复发,其余2例分别死于输注后骨髓抑制和GVHD。。该组患者的3年总体生存率为10.0%。3. Auto-HSCT中行预防性与未行预防性异体淋巴细胞输注的疗效比较19例Auto-HSCT后行预防性异体淋巴细胞输注中,AML患者18例,CML慢性期患者1例。移植前存在预后不良因素的有13名(占68.4%)。至随访截止日,存活者13例,其中11名为DFS；1例患者行预防性输注后复发,行异基因造血干细胞移植目前仍处于缓解状态；1名髓外复发(骨髓CR)仍存活。死亡的6例患者均死于复发。该组的3年OS率为66.5%,3年DFS率为57.5%。同期行Auto-HSCT未行预防性异体淋巴细胞输注的患者8例,均为AML患者,移植前存在不良因素者3例(占37.5%),两组患者高危比例差异具有统计学意义(P=0.038)。截止随访,5例DFS,余3例均复发死亡。该组的3年OS率和3年DFS率均为62.5%,预防组与未预防组之间差异无统计学意义。4.过继性免疫治疗的不良反应异体淋巴细胞输注主要的不良反应是GVHD及骨髓抑制。本组病例输注后共有6名患者发生aGVHD,包括aGVHD1级3人、2级2人、3级1人。6例患者出现一过性骨髓抑制,1例死于骨髓抑制期。异体淋巴细胞输注治疗相关死亡患者共2人,均为行治疗性异体淋巴细胞输注者。1人死于严重aGVHD,1人死于明显骨髓抑制并发严重肺部感染。结论1.高龄、细胞遗传学类型高危组、首次化疗未缓解者生存期均较短,为独立的预后相关因素。2.造血干细胞移植对白血病治疗有效,移植前患者所处疾病状态对长期存活率具有显著影响,复发是移植后死亡最主要的因素。3.过继性免疫治疗是防治移植后复发的有效方法,高复发风险的患者可行预防性治疗以提高OS和DFS,且相关副作用无明显增加。