研究背景：颞下颌关节及相关肌肉的紊乱失调,通常称为颞下颌关节紊乱病(Temporomandibu lar disorders,TMD),是一组涉及颞下颌关节,咀嚼肌及邻近组织疾病的统称,其病因及临床表现可能各不相同,特征是以面部及颞下颌关节区疼痛、下颌运动异常以及异常关节音为主要临床表现。目前关于颞下颌关节紊乱病的流行病学调查结果差异较明显,但总体呈现女性发病比男性高的现象,其原因可能与女性的社会地位、精神压力以及其就医动机有关。对大多数TMD患者而言,该病症属于关节功能失调,其预后良好；但少数病例也可继续进展,发生器质性改变。同时,多数情况下,发生在关节区或相关肌肉区的疼痛并不是一个显著或者是严重的问题。总的来说,这些状况引起的不适是偶发或暂时的,但可经常反复出现。并且,疼痛在经过简单治疗甚至是未予治疗的情况下便能消失。然而对某些人来讲颞下颌关节紊乱病表现为进行性加重、长期不适的症状。颞下颌关节紊乱综合征主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围,并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现,响声可发生在下颌运动的不同阶段,可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限,但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外,还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。颞-下颌关节紊乱病的心理治疗研究目的：本实验课题以前瞻研究方式,针对在华印度留学生人群中TMD患者,通过设计临床随机对照方案,观察心理干预治疗与传统的抗炎镇痛药物治疗方法对TMD的疗效并进行对比分析。目的在于,为临床针对性地有效治疗TMD提供实验依据。研究方法：颞下颌关节紊乱病研究诊断标准(Research Diagnostic Criteria forTemporomandibular Disorders,RDC/TMD)是Dworkin等于1992年在美国国立牙科研究院的支持下制定的TMD的标准检查、分类方法,为研究者提供了TMD收集和研究的标准化系统,被大多数学者用于TMD的临床研究。该标准对TMD的诊断和分类从躯体疾病和精神心理状况等两方面进行评估症状自评量表SCL-90与STAI量表主要用以评价患者与TMD以及其他非特异性生理症状潜在相关的全面心理评估。本实验临床实验于2013年6月至8月,依托天津医科大学口腔医院口腔颌面外科实施,所有参与患者均事先知情同意。纳入标准如下：a,年龄超过15岁；b,患者来自印度并且在中国生活少于2年；c,患有颞下颌关节紊乱病；d,有颞下颌关节的疼痛史。选定总计50位来自印度的患者。其中9位病人由于不符合筛选标准而被剔出实验。其余41位患者随机分为3组：分别为实验组,实验对照组及空白对照组,分别各自有20位、13位和8位患者。实验组中的参与者将仅接受心理治疗。实验对照组中的参与者仅接受药物治疗。空白对照组不接受任何治疗。所有患者在治疗前均对下颌运动功能进行测量及记录VAS、S-TAI及SCL-90等量表结果。在治疗后进行相同参数测量得出结果。S-TAI和SCL-90量表的结果的变化在治疗后使用单因素方差分析进行统计学分析。研究结果：基线数据所有实验组和实验对照组的患者在开口度及疼痛VAS主观感受上,在治疗后显著性的改善。对S-AI和T-A1分别进行单因素方差分析,S-AI和T-AI所得P值分别为0.011和0.014,前后结果对比显示有统计学差异。表明有目的的进行心理治疗可对患者的特质焦虑的情况有所改善。对SCL-90的10项因子的结果分别进行单因素方差分析得出相应的结果。因子3(人际关系),因子9(精神病性)和因子10(其他)末显示治疗前后有统计学差异,P值分别为0.09,0.90和0.06,表明人际关系、精神病性和其他这3个因子在本研究的治疗中未能得到显著性的控制而获得改善。其余7项因子均有显著性差异。讨论：VAS量表视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale/Score,简称VAS)：该法简便易行,对于疼痛自评相对比较灵敏,可比性较好。具体做法是：在纸上面划一条10cm的横线,横线的一端为0,表示无痛；另一端为10,表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号,表示疼痛的程度。症状自评量表(Self-reporting Inventory),又名90项症状清单(SCL-90),时也叫做Hopkin’s症状清单(HSCL,编制年代早于SCL90,作者为同一人,HCSL最早版编于1954年)。于1975年编制,其作者是德若伽提斯(L.R.Derogatis) o该量表共有90个项目,包含有较广泛的精神病症状学内容,从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等,均有涉及,并采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况。本测验适用对象包括初中生至成人(14岁以上)。本测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度,评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。它对有心理症状(即有可能处于心理障碍或心理障碍边缘)的人有良好的区分能力。适用十测查某人群中那些人可能有心理障碍,某人可能有何种心理障碍及其严重程度如何。不适合于躁狂症和精神分裂症。本测验不仅可以自我测查,也可以对他人(如其行为异常,有患精神或心理疾病的可能)进行核查,假如发现得分较高,则应进一步筛查。在精神科和心理咨询门诊中,作为了解就诊者或者受咨询者心理卫生问题的一种评定工具；综合性医院中,常以该量表了解躯体疾病求助者的精神症状,并认为结果满意；应用SCL90调查不同职业群体的心理卫生问题,从不同侧面反映各种职业群体的心理卫生问题。状态-特质焦虑量表状态焦虑(stateanxiety)是描述一种不愉快的情绪体验,如紧张、恐惧、忧虑和神经质,伴有自主(植物)神经功能的亢进,一般为短暂性的。特质焦虑(traitanxiety)则是用来描述相对稳定的、作为一种人格特质、具有个体差异的焦虑倾向。这一量表由CharlesD.Spielbergei等人编制,旨在为临床医学家和行为学家提供一种工具以区别评定短暂的焦虑情绪状态和人格特质性焦虑倾向,为不同的研究目的和临床实践服务。共有40个项目,第1～第20项为状态焦虑量表(S-AI),主要用于评定即刻的或最近某一特定时间或情景的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受,可用来评价应激情况下的状态焦虑。第21～第40项为特质焦虑量表(T-AI),用于评定人们经常的情绪体验。该量表特别适用于焦虑症者,它是一种自我评定的量表,有较好的信度和效度。每一项按1-4的4级评定,前20项各级标准为：1分为完全没有,2分为有些,3分为中等程度,4分为非常明显；后20项各级标准为：1分为几乎从来没有,2分为有时有,3分为经常有,4分为几乎总是如此。反向计分则按上述顺序依次评为4、3、2、1分。分别计算S-AI和T-AI量表的累加分,最低20分,最高80分。Schwartz于1955年和1957年分别报告了300例和491例TMD患者并分析了TMD的病因。于1959年对过去10年间2500例TMD病例进行分析,提出由于人们精神紧张,引起咀嚼肌痉挛和功能紊乱,从而导致颞下颌关节疼痛、下颌运动障碍等的观点。他还把Costen’s syndrome更名为颞下颌关节疼痛功能紊乱综合征(temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome)。在此基础上,Laskin进一步提出TMD的精神心理因素学说,他列举了大量证据来论述其学说：(1)流行病学调查资料显示,TMD突出的表现是咀嚼肌症状而不是关节本身症状(2) TMD X线栓查大多数为阴性结果,也说明不是关节本身问题。(3)很多TMD患者有精神紧张因素及个人人格偏移。(4)TMD患者尿中的17-羟类固醇和儿茶酚胺比正常人高。(5)在治疗方法中如辅以精神心理治疗比单纯的牙科治疗效果好。(6)在治疗中用安慰性牙合板、安慰性药物或安慰性调牙合都同样有效。因此,他认为TMD患者的牙合紊乱和关节器质改变都是继发的,TMD主要病因是精神压力、精神紧张、疲劳等精神心理因素。Schwartz和Laskin的研究结果提示,精神心理因素相比牙合因素在TMD发生和持续发病上起到更为显著的作用。患者为了释放心中压力,往往会采用过度咬牙的方式。而这种过度咬牙过度收缩咀嚼肌,必然会导致肌肉疲劳,肌张力过大,继而咀嚼肌痉挛。由此,这种过重的心理压力与躯体上易患病的体质之间的关系便会引起TMD的发生,而患者个体是否罹患TMD则要看其抵抗这种心理压力的能力了。换句话说,心理抗压能力弱、躯体为患病倾向体质的人,更容易患有TMD；反之，心理抗压能力强,躯体为非患病倾向体质的,不容易患有TMD。Suvinen认为,生物医学与心理和心理-社会因素一样,均是影响TMD的重要因素。De Freitas也提出,治疗TMD不应仅仅从躯体轴入手,更要注重躯体-心理与社会因素之间的相互作用,应当将生物-心理-社会模式作为临床多种治疗方法的指导思想。在此理论基础之上,于传统的可逆和不可逆的TMD临床治疗手段之外,增加了自我管理策略和行为疗法。VAS用于疼痛的评估在临床的使用是非常普及的,其使用的优点就是受试者易于理解该量表的使用方法,实施与记录快捷简单,适合于经常重复的使用,敏感直观。尤其是适于未经过任何训练的人使用[31]。SCL-90包含较广泛的精神病症状学内容,如：思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等,主要是用于评定一个人是否有某种心理障碍及其严重程度。该调查表为在美国国立牙科研究院支持下由Dworkin和LeResche在1992年提出TMD研究诊断标准(research diagnostic criteria for temporomandibular disorders, RDC/TMD)中所推荐的对TMD患者进行精神心理检查的标准问卷。SCL-90是在不同因素上自我报告症状程度的问卷,主要用于反映精神病人和有躯体疾病病人的心理症状,它经历了长时间的发展。1948年Wider首次发表为康奈尔医学指数,1953年吸收了不满意度量表和58个问题的Hopins症状自评量表,在几次修订和增加新的条目后,丁70年代由Derogatis等编制,正式出版为SCL-90-R,并广泛运用于精神科的临床和研究,已在多个国家对TMD患者的精神心理问题检查中得到广泛应用。Cattell和Spielbedrger提出状态焦虑和特质焦虑的概念。前者描述一种不愉快的情绪体验。如紧张、恐惧、忧虑和神经质。伴植物神经功能亢进,一般为短暂性的,并且可以利用诸如心理治疗、疗养期间的心理训练得以消除；后者则是一种在不同时间、不同境遇中都保持相对稳定的具有个体差异的焦虑倾向或焦虑习惯,从而形成一种人格特质,是相对稳定的人格特征,有着强烈生理反应,不易变化,操作性差,难以通过疗养或心理训练来消除。研究结论：采用心理疗法治疗TMD,能够缓解TMD患者躯体轴的症状,减小TMD患者心理轴的不适,同时几乎不存在任何并发症的出现,治疗过程简便易行,对TMD患者负担较小,符合关节病的治疗原则。在进行心理治疗颞下颌关节紊乱病的研究中,可以得出结论,单一的心理治疗可以在患者术后所有症状中带来本质上的改善,特别是在开口度、疼痛等级、焦虑程度以及患者的压迫程度。S-TAI和SCL-90的调查结果可以证实这些结论。然而,在实验对照组中可以看到类似的改善,这一组的患者仅仅接受了非甾体抗炎药的治疗。同样根据上述量表的结果可以看到所有患者术后也获得显著改善。可以预料的是,将心理治疗和药物治疗有机结合进行治疗对改善所有患有颞下颌关节紊乱病的会是一个更好地选择,并且可以想象的是,将会收到良好的效果。研究不足：尽管通过大量细致工作以避免实验缺陷,各组患者之间的不均衡因素以及抽样的系统误差仍对本实验的结果产生影响。本研究采用的一个月的观察随访期较短,是另一缺陷。