论文部分内容阅读
背景宫颈癌作为女性生殖系统的三大恶性肿瘤之一,其发生发展与HPV感染高度相关,HPV感染经由LSIL、HSIL最终发展为宫颈癌平均需要8-12年,因此宫颈上皮内瘤变的诊治成为宫颈癌预防的重点途径之一。因HSIL的进展率远高于LSIL,对HSIL主张积极的手术治疗,其中宫颈锥形切除术成为绝大多数患者的首选。锥切术在一定程度上起到SIL病灶切除和HPV病毒清除的作用,但即使治疗后,患者远期发展为宫颈癌的风险仍比正常人高4-5倍,需严密随访。术后HRHPV持续感染是病变复发的危险因素,因此HSIL锥切术后HPV转归影响患者长期预后。阴道微生态由解剖结构、周期性内分泌变化、阴道微免疫及微生物菌群四部分构成。近年来发现阴道微生态失衡与宫颈病变的发生发展紧密相关。目前阴道微生态检测已普遍应用于临床,阴道菌群状态得以从形态学(菌群密度、优势菌、多样性、WBC计数、Nugent评分等)和功能学(PH值、过氧化氢、唾液酸酐酶、白细胞酯酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶)方面进行综合评估。阴道菌群失衡的患者更易感染HPV,感染后自身清除能力下降,持续性HPV感染作为慢性刺激因子使阴道微生态进一步紊乱,产生恶性循环,进而产生宫颈病变。有研究显示HPV的清除还依赖阴道微免疫,CD4+/CD8+和Th1/Th2是提示免疫平衡的重要指标。在抗原刺激下,活化的CD4+T淋巴细胞分化为Th1和Th2细胞。Th1分泌IL-2、IL-12、IFN-γ和TNF-α,诱发细胞免疫并抑制体液免疫,在抗肿瘤及抗病毒方面发挥主要作用;Th2细胞表达IL-4、IL-5、IL-6和IL-10等,主要参与体液免疫并抑制细胞免疫应答。Th1/Th2平衡对建立良好的阴道免疫环境至关重要。微生态异常者Th1/Th2平衡打破,HPV感染者体内甚至出现Th1向Th2漂移的现象。T细胞亚群紊乱,增加HPV持续感染的风险,削弱了机体清除HPV的能力和肿瘤免疫监视及防御功能。因此,阴道微生态与宫颈病变关联紧密,可在一定程度上影响HSIL患者锥切治疗后的转归。我国宫颈病变患者群体庞大,但国内尚鲜有对锥切术前阴道菌群、阴道微免疫和HSIL术后HPV转归结果的综合考量。目的比较HSIL锥切术后HPV不同转归对应的术前阴道菌群及其形态功能学的差异,探究术后HPV不同转归对应的术前阴道微免疫的特点,分析HSIL患者术前以阴道菌群和微免疫为代表的阴道微生态与术后HPV转归的相关性。方法依纳入排除标准选取吉林大学第二医院2018年10月至2019年10月因HSIL行宫颈锥切术的病例,收集一般临床资料,术前采集阴道分泌物送检微生态并取阴道灌洗液。依术后复查HR-HPV结果共纳入HR-HPV转阴者61例(转阴组)、阳性者30例(阳性组)。另纳入健康体检呈HPV、TCT双阴性的对照组57例。采用ELISA方法检测阴道灌洗液中Th1细胞因子IL-2和Th2细胞因子IL-10的浓度。利用统计学方法比较分析术前阴道菌群及形态学、功能学各指标和灌洗液中IL-2、IL-10、IL-2/IL-10比值在三组间的差异,利用Logistic多因素回归分析总结各差异指标与HSIL锥切术后HPV转归的相关性。结果1、纳入病例的一般临床资料(年龄、绝经状态(是/否)、术前HPV16/18值、术前其他12种HR-HPV值、TCT、术式(冷刀锥切、LEEP术、补充全子宫切除术)、病理类型)在对照组、术后转阴组和阳性组间比较差异无统计学意义。2、术前阴道菌群形态学各指标中,对照组的WBC计数、Nugent评分显著低于转阴组和阳性组,差异有统计学意义,其在转阴组和阳性组间差异无统计学意义;菌群密度、多样性及优势菌在三组间比较差异均无统计学意义。3、功能学指标中,阳性组的术前白细胞酯酶表达、PH值显著高于转阴组和对照组,差异有统计学意义;对照组的过氧化氢程度显著低于转阴组和阳性组,差异有统计学意义,而在转阴组和阳性组间差异无统计学意义;其余功能学指标如唾液酸酐酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶及综合判读类型、特殊感染在三组间比较差异均无统计学意义。4、术前阴道灌洗液中IL-2浓度在三组间差异无统计学意义。术后阳性组IL-10浓度显著高于转阴组和对照组,IL-2/IL-10比值显著低于转阴组和对照组,差异有统计学意义。5、术前阴道白细胞酯酶、PH值是HSIL术后HR-HPV持续阳性的独立危险因素(OR=5.738>1,95%CI=1.179-27.933,P=0.030;OR=21.549>1,95%CI=1.386-334.954,P=0.028),IL-2/IL-10是HSIL术后HR-HPV持续阳性的独立保护性因素(OR=0.014<1,95%CI=0-0.918,P=0.045)。结论1、HISL患者术后HR-HPV的转归与术前阴道微生态功能学状态及阴道微免疫有关。2、HR-HPV持续阳性者术前白细胞酯酶的等级、PH值和阴道灌洗液IL-10浓度明显高于转阴组及健康对照组,阳性组IL-2/IL-10比值明显低于转阴组和健康对照组。阴道微生态中乳杆菌功能低下且处于炎症状态、阴道微免疫中Th2细胞功能效应亢进、Th1/Th2细胞漂变与HSIL患者术后HR-HPV清除困难有关。3、白细胞酯酶、PH值是HSIL术后HR-HPV持续阳性的独立危险因素,术前白细胞酯酶程度越高、PH值越高,术后HR-HPV持续阳性的风险越大。IL-2/IL-10是HSIL术后HR-HPV持续阳性的独立保护性因素,术前阴道微免疫IL-2/IL-10比值越大,术后HR-HPV持续阳性的风险越小。术前阴道微生态功能和Th1/Th2细胞免疫平衡与术后HR-HPV转归结局具有显著相关性。