第一部分经导管主动脉瓣置换术后止血指标变化目的:经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)术后出血事件与血栓栓塞事件发生率高,且严重影响患者生存质量与预后。然而目前TAVR术后止血指标(hemostasis-related indices)变化尚不明确,而这对于TAVR术后出血、血栓栓塞的预防与处理,抗栓策略的制定至关重要。本研究旨在探索分析我国主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis,AS)患者接受TAVR手术后止血指标变化,为进一步设计TAVR术后抗栓方案的前瞻性研究提供更多依据。方法:本研究连续性入选2014年1月1日至2016年11月19日期间于浙江大学医学院附属第二医院心血管内科接受TAVR手术治疗的患者,排除既往主动脉瓣置换史、缺少术前及术后血液常规检查资料、经心尖途径或术中转外科开胸手术的患者后,记录其TAVR术后止血指标(血小板计数、凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体等)变化。结果:研究共入选161例患者,术前基线血小板计数为151 X 109/L(IQR 125-185 X 109/L),80.8%(130例)的患者血小板计数在术后3天内达到最低值,术后血小板最低值较术前显著减少(85 vs 151 X 109/L,P = 0.000);而平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)在术后上升,术后峰值较术前显著升高(10.5 vs 9.9 fL,P = 0.000);术后平均血小板体积峰值与血小板计数最低值间存在负相关(r =-0.264,p = 0.001)。术后在院期间凝血酶原时间(prothrombin time,PT)峰值较术前轻度延长(15.3 vs 13.6秒,P = 0.000);术后第1-7天活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)峰值较术前轻度延长(43.7 vs 37.8秒,P = 0.000);1月、6月及1年随访时,凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间较术前已无显著差别(P>0.050)。术后第1-7天凝血酶时间(thrombin time,TT)最低值较术前轻度缩短(14.9 vs 16.6秒,P = 0.000)。纤维蛋白原于术后下降,后逐渐升高至较高水平,峰值较术前显著升高(4.36 vs 3.44 g/L,P = 0.000)。血浆D-二聚体(D-dimer)术后升高,峰值较术前显著升高(2685 vs 575 μg/L,P = 0.000)。术后血小板计数最低值与平均血小板体积峰值存在负相关(r =-0.264,P = 0.001),与凝血酶原时间峰值存在负相关(r=-0.217,P = 0.006),与凝血酶时间最低值存在正相关(r = 0.246,P=0.002),与纤维蛋白原峰值存在正相关(r = 0.330,P = 0.000),与D-二聚体峰值存在负相关(r = 0.-297,P = 0.000)。结论:TAVR术后,血小板计数大幅下降,呈自限性,术后短期内逐渐回升,并在术后随访时保持稳定,血小板激活可能是术后血小板减少的主要原因;PT、APTT轻度延长;TT轻度缩短;纤维蛋白原较术前升高;D-二聚体较术前升高。止血指标的改变提示TAVR术后可能存在止血功能激活。这一结果或许能为术后抗栓方案的选择与制定提供更多的依据与思路。第二部分经导管主动脉瓣置换术后血小板减少的相关因素、预后分析目的:对止血指标的初步探索提示,TAVR术后血小板计数出现较大幅度下降。血小板是参与止血功能的重要组分,血小板减少现象与出血、血栓栓塞等不良事件相关。有研究提示TAVR术后血小板减少影响患者短期、长期预后,但发生血小板减少现象的危险因素仍不明确,它与TAVR术后出血、血栓栓塞事件的关系尚无明确定论。因此,本研究旨在探索我国AS患者接受TAVR手术后发生血小板减少的相关因素及临床预后。方法:本研究连续性入选2014年1月1日至2016年11月19日期间于浙江大学医学院附属第二医院心血管内科接受TAVR手术治疗的患者,排除既往主动脉瓣置换史、缺少术前及术后血液常规检查资料、经心尖途径或术中转外科开胸手术的患者后,依据术后是否发生血小板减少(术后血小板最低值小于100 X 109/L)将患者分为术后血小板减少组与术后血小板正常组,比较两组基线资料的异同,明确血小板减少的相关因素。以死亡、中风、出血、早期安全性终点(术后1月复合终点,包括全因死亡、致残性中风、致命性出血、急性肾损伤、冠脉堵塞、严重血管并发症、瓣膜功能异常事件)等作为终点指标,比较两组患者不良临床事件发生率的异同,探索血小板减少的预后。结果:研究共入选161例患者,TAVR术后血小板减少发生率为65.8%(106例)。以TAVR术后发生血小板减少作为因变量,进行logistic回归,排除混杂因素等干扰后,术前血小板计数(OR 0.979,9 95%CI 0.971-0.988,P = 0.000)、术前主动脉瓣中度及以上反流(0R 0.243,95%CI 0.098-0.601,P = 0.002)、术中植入 Lotus瓣膜(OR 6.987,95%CI 1.347-36.255,P = 0.021)、手术时间(OR 1.015,95%CI 1.004-1.026,P = 0.010)是TAVR术后血小板减少的独立预测因素。术后血小板减少组的术后住院期间致命性出血比例(12.3%vs0.0%,P = 0.016)明显高于另一组;术后ICU天数(1天,IQR1-2天)高于另一组(1天,IQR0-1天),具有统计学意义;术后住院天数(9天,IQR 7-12天)高于另一组(8天,IQR 7-10天),具有统计学意义。术后血小板减少组1月随访时各类不良临床事件发生率偏高(死亡4.7%vs 0.0%,致残性中风0.0%vs0.0%,致命性出血事件13.2%vs 0.0%,主要血管并发症0.9%vs 0.0%,急性肾损伤7.5%vs 3.6%,瓣膜功能异常3.8%vs 1.8%)。利用早期安全性终点对两组进行比较,发现术后血小板减少组早期安全性终点发生率较高(24.5%vs 5.5%,P = 0.003)。以术后血小板最低值绘制受试者工作特征曲线,发现术后血小板最低值预测术后住院期间致命性出血事件的最佳预测值为小于81 X 109/L,具有92.3%的敏感性和57.4%的特异性;预测术后1月早期安全性终点的最佳预测值为小于90 X 109/L,具有86.2%的敏感性和50.0%的特异性。利用多因素回归分析排除混杂因素干扰,术后血小板减少是早期安全性终点的危险因素(0R 3.727,95%CI 1.017-13.659,P = 0.047),此外,局部麻醉(OR 0.321,95%CI 0.118-0.876,P = 0.026)、股动脉入路(OR 0.101,95%CI 0.010-0.979,P = 0.048)是早期安全性终点的保护因素,既往PCI史(OR 5.204,95%CI 1.545-17.535,P = 0.008)是早期安全性终点的危险因素。术后1月内死亡(5例)均发生在血小板减少组,通过绘制K-M曲线,发现血小板减少组的术后30天生存时间与血小板正常组的生存时间呈边缘显著(95.3%vs 100.0%,Log-Rank P = 0.103)。血小板减少组的1年生存时间与另一组无显著差异(91.7%vs 92.9%,Log-Rank P = 0.802),Cox比例风险模型提示术后血小板减少并不是1年死亡的危险因素。术后血小板减少组的亚组分析中,术后严重血小板减少到达早期安全性终点的患者比例明显较高(47.1%vs 20.2%,P = 0.040),术后持续性血小板减少组到达早期安全性终点与临床疗效终点的患者比例明显较高(40.6%vs 15.3%,P = 0.005;31.2%vs 12.5%,P = 0.022),术前血小板减少、术后血小板减少程度≥50%与短期预后之间无统计学意义相关。结论:1、TAVR术后血小板减少发生率高。术前低血小板计数、术中植入Lotus瓣膜、较长的手术时间是术后发生血小板减少的危险因素,术前合并中度及以上主动脉瓣反流是术后发生血小板减少的保护因素。2、TAVR术后血小板减少与患者短期预后相关,是术后住院期间致命性出血、ICU停留天数延长、住院天数延长、早期安全性终点(包含1月死亡、中风、致命性出血、严重血管并发症等事件的复合终点)的危险因素,其中严重血小板减少与持续性血小板减少对患者短期预后影响可能更大。利用术后血小板最低值预测术后致命性出血事件、早期安全性终点事件较为敏感。本研究未发现术后血小板减少与患者1年期生存时间存在关联。