目的分级护理制度是医院的一项重要的护理制度,在医院临床护理和护理管理中发挥了重要作用。然而,随着护理学科的发展,分级护理制度服务内容的陈旧和不完善日益暴露出种种问题,产生了一些负面影响和不良后果,影响了分级护理服务质量,从某种程度上制约了护理学科的发展。本课题通过对分级护理制度服务内容标准进行研究,进一步规范了分级护理服务内容和执行标准,完善了分级护理制度体系。对象与方法1.第一部分分级护理服务内容实施现况调查采用分层抽样的方法,抽取广州市某三级甲等医院的内外科各4个普通成人病区的患者和护士为调查对象。通过直接观察法记录如下内容(1)每个病区每天各级护理患者数量。(2)各病区主班(包括大/小夜班和白班、责任班、治疗班、)护士白天10h(8:00～18:00)即日班的护理工作量,包括为患者提供的所有护理项目及实施各项目所花费的时间(时间用秒表测量);每天记录一个班次。(3)每个病区随机选择一级、二级、三级护理病人各4人,记录其日班得到的所有护理项目及对应的时间(时间用秒表测量)(4)各病区护理人员日班期间对每位患者的巡视情况。每个病区调查1周;随机数字表法确定每天调查的内容。汇总调查结果后进行分析。应用Excel文档、SPSS13.0统计软件建立数据库,进行统计与分析。计量资料采用描述性统计分析、One-Way ANOVA(多重比较采用Bonferroni法)、Two-Way ANOVA(多重比较选择SNK法)。计数资料采用构成比描述、行×列表的χ~2检验,检验水准α=0.05。2.第二部分分级护理制度服务内容新标准的确立在现况调查的基础上,回顾文献,访问专家,制定专家咨询问卷。通过Delphi法向全国14个省市27家三级医院的35名护理专家发放问卷。经过三轮专家咨询,从专业角度界定一级、二级和三级护理应包含的护理项目、每一项目最少执行频次和最低资质执行人员。应用SPSS13.0统计软件建立数据库,进行数据的录入、统计与分析。统计方法包括描述性统计分析、多个相关样本的Kendall’s W非参数检验,检验水准α=0.05。结果1.一周内,八个病区各级护理患者共计436例,其中一级护理155例(35.55%),二级护理278例(63.76%),三级护理3例(0.69%)。2.应用行×列表χ~2检验各病区各级护理患者数量构成比,结果显示各病区一级、二级护理患者构成比有显著性差异(Pearsonχ~=106.416,P=0.000(双侧))。各病区一级护理患者所占比例为11.1%～100%,二级护理患者所占比例为42.5～82.2%,仅有一个病区有三级护理患者,数量占该病区患者总数的6.7%。3.各病区各级护理患者日班得到的平均护理时间:一级护理为24.61min,二级护理为12.34min;各病区各级护理患者日班得到的分级护理平均时间:一级护理为12.32min,二级护理为4.81min;分级护理时数占护理总时数比例:一级护理为50%,二级护理为39%。4.日班10h内,各病区间在执行分级护理所用时间上无显著性差异(F=1.149,P=0.344),而各班次间执行分级护理时间有显著性差异(F=163.086,P=0.000)。应用SNK进行多重比较,结果显示责任班护士执行分级护理时间显着高于其它班次护士。5.通过记录各班次护士所执行的分级护理内容,得到临床实践中分级护理的执行项目和频次。结果与现行分级护理制度服务内容相比,项目增加较多,内容更新较快,执行频次亦更加明确。6.各病区对患者的定时巡视是通过输液巡视的方式完成的。采用One-WayANOVA结果显示,八个病区日班护士对患者的输液巡视间隔时间存在显着性差异(F=17.750,P=0.000);多重比较(Bonferroni法)结果显示,心内科和神经外科与其它六个病区均有显着性差异,而二者之间无显着性差异(P=1.000),其余六组间均无显着性差异。7.采用咨询问卷应用Delphi法对分级护理服务内容进行了3轮专家咨询,结果显示:研究选择的专家来自全国14个省市的27所医院及学校,具有较好的代表性;各轮有效回收率均大于85%,充分反映了专家们对本研究的关心和支持;专家对评价指标的权威系数平均在0.86以上,说明咨询结果可信;一、二、三级护理项目协调系数均具有统计学意义(P＜0.001),说明专家在确定各级护理项目上意见协调性好,预测结果可取。专家咨询结果最终确定一级护理32项,二级护理23项,三级护理19项;并确定了各级护理项目最少执行频次和最低资质执行人员。根据专家意见确定的最低资质执行频次即具有确定性又具有灵活性,以便于对患者进行常规护理和个性化护理。而对执行人员最低资质的确定是对护理人员分层级管理做出的有益尝试和探讨。结论1.一、二级护理患者所占比例大,三级护理护理患者所占比例甚少。2.患者得到的分级护理时间占总护理时间的比例表明护理工作至少有一半的时间在执行医嘱;各班次间执行分级护理时间有显著性差异,以责任班护士执行分级护理内容为主。与当前分级护理制度服务内容标准相比,临床实践中执行的项目较多,内容更新较快,执行频次亦较明确,但是尚未形成完整的体系,仍未规范化。3.一级护理巡视要求在临床实践中难以有效实施;临床实践中对患者的定时巡视是通过输液巡视的方式完成的;但是输液巡视存在不可忽视的弊端,它仍无法替代分级护理制度对患者实施的更全面的巡视要求。4.应用Delphi法初步确立了分级护理制度服务内容标准,此标准基于对分级护理临床实践的调查,与原标准相比,增加了即体现患者需求又体现护理专业价值的项目,具有较大的实践指导意义。通过确定项目最低执行频次,使新的标准具有可操作性。通过确定各级别各项目最低资质执行人员,意在为护理人员的分层级使用和管理提供依据。此标准对完善分级护理制度体系具有积极而深远的影响。