【摘 要】
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目的Hernandez开创了通过上颌骨临时外翻进入上颌骨后、翼骨、筛窦、蝶窦、斜坡、鼻咽部的经面入路的方式,从而命名为上颌掀翻入路。1991年,Wei等人首次报道采用上颌掀翻入路切除颞下窝（Infratemporal Fossa,ITF）、翼腭窝（Pterygopalatine Fossa,PPF）、鼻咽、蝶窦的肿瘤。后来该入路被国内外学者用来治疗颅底内外沟通的肿瘤,也取得了一些成果。随着内镜技术
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目的Hernandez开创了通过上颌骨临时外翻进入上颌骨后、翼骨、筛窦、蝶窦、斜坡、鼻咽部的经面入路的方式,从而命名为上颌掀翻入路。1991年,Wei等人首次报道采用上颌掀翻入路切除颞下窝（Infratemporal Fossa,ITF）、翼腭窝（Pterygopalatine Fossa,PPF）、鼻咽、蝶窦的肿瘤。后来该入路被国内外学者用来治疗颅底内外沟通的肿瘤,也取得了一些成果。随着内镜技术的发展,在一些特定肿瘤的切除上,广泛应用的内镜技术有逐步代替上颌骨掀翻入路的趋势,并且有创伤更小、无面部疤痕等优点,更让患者容易接受。但是内镜也有其局限性,一些特定的肿瘤经上颌骨掀翻入路去切除更加合适。关于这方面的研究少,我们回顾性分析在我院接受上颌骨掀翻手术的病例资料,在内镜时代探讨上颌骨掀翻入路的手术适应证。方法收集2006年1月到2019年1月间,在中国医学科学院肿瘤医院神经外科及头颈外科接受经上颌骨掀翻入路切除颅底沟通肿瘤患者的临床资料,并进行回顾性分析,总数50例。以翼突的根部做平行于大脑镰的矢状面,将颅底分隔为中线区和外侧区,根据肿瘤的性质与特征,以及手术后取得的效果,探讨上颌骨掀翻入路的适应证以及其相比于内镜手术的优势。我们将良恶性肿瘤分开,采用Kaplan-Meier法进行生存分析,单因素分析采用Log-rank法,将单因素分析中有统计学意义（p<0.05）的因素以及常规经验认为会影响无进展生存期（Progress-Free survival,PFS）和生存期（Overall survival,OS）的因素纳入多因素分析,多因素分析使用COX模型法。结果病例总数50例,男性患者的发病率（（28例,56%））稍高于女性（22例,44%）。23（46%）例复发患者。诊断该疾病时的平均年龄为45.8岁（范围12-67岁）。术前出现症状的平均持续时间为12.5个月（范围0.5-72个月）。最常见的症状、主诉和体征包括头痛（8例,16.0%）、眼外肌运动的麻痹（8例,16.0%）、鼻腔狭窄、阻塞（6例,12.0%）、面部麻木、疼痛（5例,10.0%）、鼻出血或渗液（4例,8.0%）、视力减退（3例,6.0%）、眼球突出（2例,4.0%）、面部出现畸形肿块（2例,4.0%）和吞咽困难（1例,2.0%）。肿瘤主体位于外侧区的26例,中线区的12例,跨区生长的12例。3例患者术前接受了化疗,有16例患者术前接受了放疗。所有病例均经上颌骨掀翻入路或颅面联合方式切除肿瘤。45例肿瘤显微镜下全切除,并且其中恶性送检切缘的均达到阴性切缘。整块切除的18例。恶性肿瘤34例（68.0%）,其中最常见包括鳞状细胞癌（6例,占比12.0%）,脊索瘤（6例,占比12.0%）,腺样囊性癌（4例,占比8.0%）,腺癌（3例,占比6.0%）、恶性神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors,MPNSTs）（WHOⅢ）（3例,占比6.0%）。良性肿瘤16例（32.0%）,神经鞘瘤有10例,占比20.0%,脑膜瘤3例,占比6.0%,垂体瘤1例,占比2.0%,骨纤维结构不良1例,占比2.0%,单纯性囊肿1例,占比2.0%。术后出现1例脑膜炎相关的死亡。所有患者术后即有术侧面部浅感觉轻度减退,有8例出现了永久性的面部麻木/疼痛,1例永久性单侧视野缺损。5例腭漏,5例脑脊液（Cerebrospinal Fluid,CSF）漏,3例鼻出血以及1例脑积水,经过腭咽阻塞器、康复及腰大池引流等治疗,多数得到了恢复。有1例CSF漏病例,再次接受颅底修补术后得到改善。另有3例牙齿对合不齐,症状较轻,不影响正常生活。随访人数48例,2例出院后即失访,中位随访时间47个月（6-177个月）。所有患者中位PFS 44个月（6-117个月）,OS 47个月（范围,6-177）。其中恶性肿瘤患者2年生存率84.0%,5年生存率44.2%。总体患者2年无进展生存率72.5%,5年无进展生存率56.9%。生存分析,良性肿瘤无与PFS相关的因素,恶性肿瘤单因素分析结果中是否整块切除有统计学意义（P=0.012）,与OS相关,多因素分析中仍有意义（P=0.021,HR 4.445,95%CI 1.252-15.784）。结论内镜时代,上颌骨掀翻入路的手术适应证仅限于以下几个方面:瘤体巨大,累及多个颅底区域者;钙化、纤维化明显、复发肿瘤,内镜手术切除困难者;血供丰富、包膜完整但有望完整切除者;瘤体巨大、有望根治性切除的低度恶性肿瘤。
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