研究背景：肾结石是泌尿外科的常见病、多发病,往往给患者造成很大的痛苦,会引起疼痛、血尿、感染、导致肾功能下降甚至衰竭等,尤其是>2cm的肾结石。临床上的治疗方式有多种,既往主要以开放手术为主,随着器械设备及手术技术水平的发展,微创治疗的方式逐步取代了开放手术,成为目前肾结石治疗的主要方式,包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管软镜碎石术(FURL)。但是每种治疗方式各自有着自己的优缺点：ESWL具有创伤小、住院时间及花费少的优势,但是在净石成功率发面有限制；PCNL在治疗肾下盏合并积水的结石方面有其独特的优势,但有穿刺相关大出血、脏器损伤等并发症发生的风险,住院时间、花费相对较高；FURL具有创伤小、术后恢复快、可重复进行的特点,但对设备及手术技术水平要求较高,住院花费相对较高。因此针对>2cm肾结石的首选治疗方式尚存在争议。本研究通过回顾性分析我中心近年来因>2cm肾结石接受各种治疗的患者临床资料,并进行相关文献复习,拟为≥2cm肾结石患者制定个体化合理的治疗方案,为临床医师的抉择提供可靠的依据。第一部分：体外冲击波碎石术治疗婆cm肾结石的疗效分析目的：探讨体外冲击波碎石术治疗≥2cm肾结石的安全性、有效性及其临床应用价值。方法：回顾性分析2007年7月至2014年7月在山东大学附属省立医院泌尿外科行体外冲击波碎石术治疗的>2cm肾结石患者共376例,统计患者的一般资料、结石大小、位置、密度、体外碎石次数和术后并发症等相关数据。患者于X线实时监测下接受ESWL治疗,首次治疗2周后复查B超或泌尿系平片(KUB),根据复查结果决定是否进一步行ESWL治疗。最后一次ESWL治疗后3个月随访,对治疗效果进行评价。结石排净或残留结石≤mm是有效的。结果：治疗后3个月,总净石率为64.4%,有效率为70.7%。病人的性别、年龄及体重指数对ESWL碎石效果无明显影响,而结石的大小、形状、数目、肾内位置、表面积及密度会影响碎石效果。对于结石表面积≤400mm2和KUB平片结石密度等于或小于12肋骨密度的结石,其碎石有效率为92.2%；而其他患者有效率只有55.9%。平均碎石次数2.2次(1次-4次),274例病人(72.9%)接受了2次以上ESWL治疗。首次碎石后残石表面积≤50%碎石前的患者,最终有效率达89.4%,而首次碎石后残石表面积>50%碎石前的患者,最终有效率只有32.4%。结论：对于结石表面积≤400mm2和结石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的≥2cm肾结石,ESWL可作为首选治疗方式。对于需要多次ESWL治疗的大结石,第一次体外碎石后残石的表面积可做为最后治疗效果的预测指标。第二部分：开放手术治疗≥2cm肾结石的疗效分析目的：探讨开放手术治疗≥2cm肾结石的安全性、有效性及其临床应用价值。方法：回顾性分析2007年7月至2014年7月在山东大学附属省立医院泌尿外科行开放手术治疗的≥2cm肾结石患者共138例,统计患者的一般资料、结石大小、位置、手术时间、术中出血量,住院时间、住院花费、术后并发症和净石率等相关数据。患者于全身麻醉下接受开放手术治疗,术后2周复查B超或KUB,根据复查结果决定是否进一步治疗。术后3个月随访,对治疗效果进行评价。结果：治疗后3个月,一次手术净石率为84.8%。平均手术时间为92.46±14.25min；平均术中出血量为218.00±80.20ml；平均住院时间为11.04±2.36天；平均住院花费为15480.80±1604.54元。术后并发症：10例患者输血,3例患者行超选择性肾动脉栓塞术,1例患者行肾切除术；12例患者出现术后感染,其中包括4例术后刀口感染；3例患者出现漏尿；7例患者疼痛剧烈而应用止痛药物。分析行开放手术的原因,最主要的原因是结石合并肾脏解剖发育异常,其次是ESWL和腔内治疗未成功者,其他原因还有完全鹿角形结石及患者自己的选择等。结论：开放手术在≥2cm肾结石的治疗中有其重要的地位和作用,尤其对一些较复杂的结石或合并肾脏解剖发育异常的患者具有较大的优势。第三部分：经皮肾镜取石术治疗≥2cm肾结石的疗效分析目的：探讨经皮肾镜取石术治疗≥2cm肾结石的安全性、有效性及其临床应用价值；方法：回顾性分析2007年7月至2014年7月在山东大学附属省立医院泌尿外科行经皮肾镜取石术治疗的22cm肾结石患者共289例,统计患者的一般资料、结石大小、位置、手术时间、术中出血量,住院时间、住院花费、术后并发症和净石率等相关数据。患者于全身麻醉下接受经皮肾镜取石术治疗,经B超引导下穿刺进入肾脏集合系统,扩张建立经皮肾通道,采用F24号单通道,后置入肾镜行碎石取石术。术后2周复查B超或KUB,根据复查结果决定是否进一步治疗。术后3个月随访,对治疗效果进行评价。结果：治疗后3个月,251(86.9%)例患者一次手术取净结石。2.0-3.Ocm的肾结石患者54例,净石率为88.9%；3.0-4.0cm的肾结石患者137例,净石率为87.6%；4.0cm以上的肾结石患者98例,净石率为84.5%。肾盂结石72例,净石率为91.7%；上组肾盏结石38例,净石率为92.1%；中组肾盏结石22例,净石率为90.9%；下组肾盏结石93例,净石率为94.6%：鹿角形肾结石及多发肾耩结石(2个肾盏以上的结石)64例,净石率为65.6%。平均手术时间为95.28±12.63min；平均术中出血量为210.56±58.27ml,平均住院时间为10.82±3.25天；平均住院花费为22634.52±2064.38元。2例患者穿刺建立经皮肾通道时损伤胸膜导致气胸；12例患者接受输血治疗,8例患者因出血行超选择性肾动脉栓塞术,1例患者因出血行肾切除术；16例患者出现术后感染,5例进一步加重出现尿脓毒症、感染性休克,4例经积极抢救治疗后好转,1例虽经积极抢救治疗,但仍死亡。5例患者出现肾周尿性囊肿,经B超引导下穿刺治疗后好转。结论：经皮肾镜取石术(PCNL)可作为≥2cm肾结石的首选治疗方式,尤其是肾下盏结石,但作为一个高技术、高技巧及高风险的微创手术,需严格掌握手术指征并规范手术操作。第四部分：输尿管软镜碎石术治疗≥2cm肾结石的疗效分析目的：探讨输尿管软镜碎石术治疗≥2cm肾结石的安全性、有效性及其临床应用价值；方法：回顾性分析2007年7月至2014年7月在山东大学附属省立医院泌尿外科行输尿管软镜碎石术治疗的≥2cm肾结石患者共118例,统计患者的一般资料、结石大小、位置、手术时间、术中出血量,住院时间、住院花费、术后并发症和净石率等相关数据。术前2周留置患侧输尿管双J管,患者于全身麻醉下接受输尿管软镜碎石术治疗,截石位,首先经输尿管硬镜置入引导导丝,沿引导导丝置入输尿管软镜外鞘,后置入肾盂肾盏输尿管软镜寻找结石,寻及结石后置入钬激光光纤行碎石治疗。术后2周复查B超或KUB,根据复查结果决定是否进一步治疗。术后3个月随访,对治疗效果进行评价。结果：118例患者中110例一次进镜成功,进镜成功率为93.2%,其中成功找到结石105例。治疗后3个月,最终净石率为81.4%。平均FURL治疗次数为1.25次(1-3次)。一次FURL术后净石率为66.1%,2次FURL术后净石率为76.3%,3次FURL术后净石率为81.4%。肾盂及中上肾盏的结石患者共84例,净石率为89.3%；肾下盏结石患者34例,净石率为61.8%。直径2.0-3.0cm的肾结石行FURL治疗净石率为91.5%(65/71),64例(90.1%)经1次FURL治疗成功。直径2.0-3.0cm的肾盂及中上肾盏结石患者共58例,55例(94.8%)经1次FURL治疗成功。平均手术时间为88.12+12.47min；平均术中出血量为30.40±16.35m1,平均住院时间为4.88+0.89天；平均住院花费为25947.58±1663.57元。术后10例患者出现感染,2例感染加重病情进展至尿脓毒症、感染性休克,经转ICU病房监护治疗后好转；2例患者疼痛剧烈而应用止痛药物。结论：输尿管软镜碎石术(FURL)治疗>2cm肾结石安全、有效,具有创伤小、并发症少、术后恢复快、可重复进行的特点,尤其适用于直径2.0-3.0cm的肾盂及中上组肾盏结石,但对技术和设备要求较高,随着输尿管软镜和激光技术的发展,具有广阔的发展前景。总结：在选择>2cm肾结石的治疗方式方面,要综合患者的具体病情、泌尿外科医师的技术水平以及医院的医疗设备水平,制定个体化、合理化的治疗方案,最大限度的保护患肾功能、减轻患者的痛苦。综合我们的研究,得出以下建议：1、复杂性肾结石或合并肾脏解剖发育异常的>2cm肾结石患者,可考虑行开放手术治疗。2、结石表面积≤400mm2和结石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的≥2cm肾结石患者,可首选体外冲击波碎石术治疗。3、≥3cm肾盂及中上组肾盏结石患者以及≥2cm肾下盏结石患者,可首选经皮肾镜取石术治疗。4、2.0-3.0cm的肾盂及中上组肾盏结石患者,可首选输尿管软镜碎石术治疗。