目的1.明确肿瘤大小对于肝硬化患者肝癌切除术围手术期并发症的影响。2.明确肿瘤大小对于肝硬化患者肝癌切除术远期预后的影响。方法回顾分析第三军医大学西南医院2008年1月至2012年12月期间因肝癌而接受肝脏切除手术且具有肝硬化的连续患者资料。根据术前影像学检查及术中测量病灶大小情况,将肿瘤最大径<5cm的患者纳入小肝癌组(ST组),将肿瘤最大径≥5cm的患者纳入大肝癌组(LT组)。使用t检验或U检验统计两组间临床资料的可比性,分类变量用?~2检验或Fisher确切概率法。使用Logistic回归模型分析术后并发症的危险因素,使用Cox回归模型分析影响无瘤生存率的危险因素,使用Kaplan-Meier法进行生存分析,检验两组差异采用Log-Rank法。运用上述方法:1.调查两组人群的分布情况:包括各组的数量及比例。2.调查两组人群术前基本情况的差异性:包括术前性别,年龄,再次手术,乙型肝炎血清学、甲胎蛋白、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白、总胆红素水平,凝血时间,血小板计数,Child-Pugh分级,肿瘤数目,癌栓,淋巴结转移等。3.了解肿瘤大小对于肝癌切除术术中、术后的影响:包括肝脏切除类型,复杂手术,肝门阻断,射频(RFA)辅助,术中失血量,术中输血量,手术时长,住院时间等。4.了解两组人群术后并发症的差异性及影响因素:包括术后并发症的数目、类型、严重程度、总住院时间以及影响术后并发症的单因素及多因素分析。5.了解肿瘤大小对于肝癌切除术后远期预后的影响:包括无瘤生存时间及总生存时间,以及其风险因子的单因素及多因素分析。结果术前病例特征:703例患者中男性638名(90.8%)、女性65名(9.2%)。其中,肿瘤最大直径<5厘米的患者(小肝癌组,ST组)280名(39.8%),肿瘤最大直径≥5厘米的患者(大肝癌组,LT组)423名(60.2%)。患者在性别、年龄、再次手术、HBV感染(HBs Ag阳性患者占总人数的96.0%)方面是相当的。两组患者大多数临床指标无显著的统计学差异,包括肝脏生化指标(包括ALT、总胆红素、凝血酶原时间(PT))和Child-Pugh的分级。与ST组比较,在LT组中,甲胎蛋白(AFP≥600 ng/ml,45.4%vs.28.2%,p?0.001)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST>40 IU/l,68.8%vs.54.3%,p?0.001)、白蛋白水平(Alb<35 g/l,11.3%vs.6.4%,p=0.029)较高,但是血小板计数(PLTs<100×10~9/l,24.8%vs.43.6%,p?0.001)较低。尽管两个组中Child-Pugh分级和单发肿瘤数目无显著差异,但在LT组中癌栓(40.2%vs.26.1%,p?0.001)和淋巴结转移(4.3%vs.1.4%,p=0.035)更多。术中情况:LT组较ST组有更多的大范围肝脏切除(40.7%vs.13.9%,p?0.001),两组中射频(RFA)辅助率是相同的。但是,较之ST组,LT组中更多患者经历了复杂手术(13.9%vs.8.9%,P=0.045)(包括血管取癌栓、胆肠吻合、脾脏切除、门奇静脉断流术、胃肠道手术、结肠切除术和肝门淋巴结清扫术等),并且有更多的患者术中失血超过500毫升(60.0%vs.38.6%,p?0.001)、需要肝门阻断(66.4%vs.54.6%,p=0.002)或术中输血(35.9%vs.20.7%,p?0.001),LT组的手术时间更长(276.6±85.9 vs.237.2±93.5 min,p?0.001)。术后情况:共计224名(31.9%)患者出现术后并发症,且LT组中术后并发症发生率更高(35.0%vs.27.1%,p=0.029),在所有患者中,胆漏(40,5.7%),切口感染(33,4.7%),肺部感染(51,7.3%),肝衰竭(39,5.5%),胸腔积液(78,11.1%)和围手术期死亡(28,4.0%)是最主要的并发症。与ST组相比,LT组中胆漏(7.3%vs.3.2%,p=0.021)、肝衰竭(7.1%vs.3.2%,p=0.028)的发病率较高,肺部感染(5.7%vs.9.6%,p=0.047)的发病率较低。而LT组患者围手术期死亡(p=0.102)并没有显着增加。两组患者的住院时间无显著统计学差异。术后并发症的危险因素分析:单因素分析表明,复杂手术和射频(RFA)辅助是为两组患者的共同危险因素。多因素分析发现,在ST组中,复杂手术(OR 2.755 95%CI1.196-6.344,p=0.017)是独立的危险因素,而白蛋白水平低于35 g/L(OR 4.049 95%CI2.105-7.752,p?0.001)与手术时间>240分钟(OR 3.044 95%CI 1.912-4.847,p?0.001)是LT组独立的危险因素。两组患者的远期疗效分析:LT组患者无瘤生存时间和总生存时间(PFS和OS)比ST组短(p?0.001)。LT组中位PFS较ST组患者短(166天和487天),同样,LT组中位OS也较ST组患者短(562天和865天)。在ST组中,再次手术,HBs Ag阳性,术后并发症是影响PFS的危险因素,PT>14秒是影响PFS的独立危险因素。在LT组中,除PT>14秒以外,癌栓、手术时间超过240分钟均为影响PFS的独立危险因素,而RFA辅助是其保护因素。两组患者中,癌栓都是影响OS的独立危险因素。ST组中,再次手术、Child-Pugh B级、复杂手术是影响OS的独立危险因素;LT组中,AST>40IU/L是影响OS的独立危险因素。PT>14秒是影响两组PFS共同的独立危险因素,而癌栓是影响两组OS共同的独立危险因素。结论1.肿瘤最大径<5厘米比肿瘤最大径≥5厘米的肝癌患者有着更好的近、远期生存;2.我们应该重视合并有肝硬化的大肝癌患者手术时机的选择,改善术前白蛋白水平或营养状况后再手术治疗比较安全;3.大肝癌患者术后并发症主要是胆漏及肝功能衰竭;对于小肝癌患者,若需要行复杂手术治疗,在决定行肝切除时应慎重考虑,进行仔细的术前检查以排除肿瘤的早期转移;4.复发肿瘤、多发肿瘤患者肝切除预后尚可,肝切除是一种值得推荐的方案,但仍需大样本研究进一步分析。