背景支气管哮喘(简称哮喘)是一种常见的慢性气道炎症性疾病。哮喘疾病的严重性不仅表现为发病率高、受累人群广、而且反复发作,不能根治。美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织共同发起,制定的全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma, GINA),我国中华医学会呼吸病学分会哮喘学组根据GINA制定的《支气管哮喘防治指南》,均将预防哮喘发作放在重要位置。哮喘疾病防治一直是国际性研究热点课题。研究资料表明,尽管哮喘尚不能根治,但通过有效的管理措施,可以实现对哮喘的有效控制。其中,建立医患之间的合作关系,指导患者自我管理是实现对哮喘有效管理的首要措施,而延续护理是实现对哮喘有效管理的重要途径。为此,本课题拟对哮喘患者开展社区延续护理干预服务,并评价其效果。即依托三甲医院的技术优势,对社区医院进行医护帮扶；通过参与、帮助、指导等方式,将三甲医院对哮喘的防治延续至社区和家庭,减少哮喘复发率,提高哮喘患者的生活质量。目的在GINA方案及我国哮喘防治指南的指导下,研究社区延续护理方案的制定方法；通过哮喘患者社区延续护理方案的实施,评价其对哮喘疾病治疗和控制的效果,为三甲医院开展对哮喘疾病的防治提供研究资料。方法本课题包括哮喘患者健康教育需求调查和分析、护理人员哮喘延续护理能力的培训及效果评价、社区延续护理干预的实施及效果评价三个部分。1.了解支气管哮喘患者对健康知识的认知和对健康教育的需求情况,为制定社区延续护理方案提供依据。(1)研究对象：广州医学院第一附属医院呼吸科(广州市呼吸疾病研究所)门诊、住院患者共59例,年龄18～75岁；诊断符合中华医学会制定的《支气管哮喘防治指南》诊断标准,愿意接受调查。(2)研究方法：采用调查问卷法和面谈法。调查内容包括：健康教育知识认知情况、健康知识需求程度和健康教育方式。2.对参与本研究的护理人员进行培训,提高护理人员开展延续护理的能力。(1)研究对象：自愿参与本项目的22名执业护士,其中,呼吸科临床护士4名,社区工作部护理管理人员2名,社区卫生服务中心护士16名,年龄27-49岁,平均36.46±5.54,护理工作经验5-31年,本科、大专、和中专学历各占27.3%、45.4%、27.3%。(2)研究方法：①根据哮喘延续护理方案,确定培训的需要。②通过查阅文献、摸底测试,确定培训的内容和人员。③根据教学内容和资源条件确定培训方法和教学活动。④培训的实施：培训形式包括理论讲授、个案研讨、角色扮演、访视带教、操作练习等。技能训练强调依据操作指引和逐项操作考核过关来保证学员操作的规范性和指导患者操作的准确性和一致性。⑤效果评价。采用自制的理论考试试卷,操作技能评分标准、健康教育实践能力评分标准对学员进行评价。另外,对学员进行培训后调查,了解培训的收获和对培训的意见和建议。3.通过制定和实施哮喘患者社区延续护理方案,评价其对哮喘疾病治疗和控制的效果。(1)研究对象：在广州医学院第一附属医院呼吸科(广州市呼吸疾病研究所)住院患者共112例。将研究对象随机分为干预组57例,对照组55例。(2)研究方法：对照组接受常规护理,干预组除接受常规护理外,接受延续护理方案。①出院前3天,由个案护士制定出院计划,并与患者所在社区的社区医院沟通,共享患者出院诊疗方案,指导社区护理人员执行计划,出院当日完成患者护理转介。②出院后90天内：提供2次家庭访视(出院后1周内、及10-12周内)；提供每2周1次的电话随访；按需电话或访视跟进；热线电话。③出院后6个月进行评价,评价内容包括：健康知识知晓情况、健康行为形成情况、哮喘控制情况和生活质量情况。结果1.通过对支气管哮喘患者调研,结果表明支气管哮喘患者有一定的健康信息储量,但缺乏较深层次的健康知识指导,对能解决实际问题的教育内容需求较多；当面讲授和发放相关资料的方式最受欢迎。2.参与研究的护理人员培训后,22名学员全部通过考核,培训后的理论、操作和健康教育实践考核成绩分别为88.64±3.540分、96.77±3.100分和88.64±3.332分,优于培训前的62.18±12.931分、74.14±7.624分和72.41±6.808分,p<0.01。培训后调查结果显示：①学员正确理解了哮喘延续护理的重要性；②学到了哮喘的防治知识；③提高了理论知识和实践指导能力,可以在以后的工作中真正帮助到哮喘患者；④学习到了哮喘延续护理模式,对其他疾病康复的社区干预有借鉴作用。3.社区延续护理干预能改善哮喘症状,提高哮喘患者生活质量。①干预组健康知识知晓率、健康行为形成率分别为81.1%、75.7%,优于对照组的62.7%、58.5%,P<0.01；②生活质量评价：干预组在活动受限、回避刺激物、哮喘症状、心理情绪、刺激物反应、对疾病的担心方面均优于对照组,生命质量总分为123.04±10.289分,优于对照组的107.44±13.437分,差异有统计学意义。.③干预组哮喘控制ACT得分为18.02±2.224分,比对照组的14.91±3.020分有显著提高,P<0.01。结论1.开展社区延续护理干预服务,能改善哮喘症状,提高哮喘患者生活质量。社区延续护理模式是：依托三甲医院的技术优势,对社区医院进行医护帮扶；通过参与、帮助、指导等方式,将三甲医院对哮喘的防治延续至社区和家庭,减少哮喘复发率,提高哮喘患者的生活质量。2.社区延续护理干预服务包括哮喘患者健康教育需求调查和分析、护理人员哮喘延续护理能力的培训及效果评价、社区延续护理干预的实施及效果评价三个部分。3.医护人员需要加强对支气管哮喘患者的健康教育,重视教育内容与方式的有机结合。4.护理人员能力培养应以知识、技能和态度为核心内容,培训必须针对特定的实践所需(如哮喘的延续护理)。哮喘延续护理不仅需要护士掌握相关的知识和技能,更重要的是将这些知识和技能传授给患者,让患者正确的掌握；同时也要求护士能正确评价患者实际所需,本研究中的访视带教和健康教育能力考核促进了护士这两方面能力的提高。有利于在今后的工作中更好地帮助到患者。5.延续护理模式是接受过培训的医务人员于患者出院后继续对患者实施干预,内容主要包括家庭环境、生理、心理、社会等的评估评价及改造,健康宣教与心理指导、医疗监测及日常生活活动指导等。