背景随着显微手术夹闭颅内动脉瘤和血管内栓塞技术理念的进步,颅内动脉瘤手术成功率越来越高,术中并发症也逐渐减少,但对于颅内微小动脉瘤、宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤、梭形动脉瘤、巨大动脉瘤的介入治疗,仍存在较大的难点,一些与手术有关的并发症如动脉瘤术中破裂、血栓性并发症不容忽视。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血(SAH)的一种常见并发症。SAH后脑脊液和血清某些细胞因子水平可能发生改变,细胞因子所引起的炎症反应可能与脑血管痉挛有一定关联。因此,检测脑脊液和血清细胞因子水平对预测脑血管痉挛的严重程度、转归和及早治疗均有重要意义。目前关于防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛一直是目前研究的热点之一,中医药防治脑血管痉挛目前文献并不多。本院自2005年3月～2011年12月治疗颅内动脉瘤400余例,以介入栓塞和开颅夹闭,取得了较好的临床疗效。同时采用前瞻性的随机对照试验设计,对60例动脉瘤性蛛网膜下腔出血换患者随机分为实验组和对照组,试验组给予中药治疗,发现中药在降低蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的发生有较好的效果。目的了解颅内动脉瘤手术治疗的安全性和疗效,尤其是颅内微小动脉瘤、宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤、梭形动脉瘤介入治疗术式选择及术中并发症。同时观察蛛网膜下腔出血(SAH)后脑脊液内皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)水平的变化,探讨脑脉解痉汤对SAH后脑血管痉挛(CVS)的防治作用。方法1采集入选病例的年龄、性别、首发症状、CT分级、HUNT-HESS分级、动脉瘤直径、动脉瘤瘤颈宽度、动脉瘤部位、动脉瘤数目、颅内微小动脉瘤、宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤、梭形动脉瘤等复杂动脉瘤选择术式、术中并发症、栓塞结果、出院时GOS评分、随访情况等进行统计,并进行频数分布描述。2对入选病人进行系统分层研究和分组对比,对以上所有预后影响因素进行多元回归统计方法分析诸因素对预后有无影响,并进一步分析诸影响因素之权重以及各因素之间关系。3.对颅内复杂动脉瘤的各种术式进行比较分析,了解各种术式术中并发症发生率的差异,评价单纯弹簧圈栓塞治疗、球囊辅助弹簧圈栓塞治疗、支架辅助弹簧圈栓塞治疗在治疗颅内复杂动脉瘤的安全性和疗效。4.采用前瞻性的随机对照试验设计,60例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者分为实验组及对照组,实验组给予西医治疗及脑脉解痉汤口服,对照组给予西医治疗,用酶标记免疫吸附测定法(ELISA法)检测发病后3天和7天脑脊液ET-1和NO水平,多普勒检测出血后第7天脑血管痉挛的发生率。结果1一般资料统计结果纳入病人总计409例,其中男性161例(39.3%),女性248例(60.7%),平均年龄54.47±13.6岁。2发病情况统计结果首发症状以单纯头痛起病259例(63.4%),意识障碍81例(19.7%),肢体偏瘫18例(4.4%),头晕12例(3.3%),眼部症状18例(4.4%),癫痫2例(0.5%),其他18例(4.4%)。入院时CT-Fisher分级0级103例(25.18%),1级6例(1.47%),2级181例(44.25%),3级79例(19.32%),4级40例(9.78%).入院时HUNT-HESS分级0级103例(25.18%),1级25例(6.11%),2级158例(38.63%),3级71例(17.36%),4级46例(11.25%),5级6例(1.47%)。Hunt-hess分级和肺部感染对预后有显著影响,P<0.05；Hunt-hess分级对是否发生脑血管痉挛有显著影响,P<0.05。3颅内动脉瘤部位前交通动脉瘤98例(23.96%),左侧颈内动脉后交通动脉瘤55例(13.45%),右侧颈内动脉后交通动脉瘤46例(11.25%),左侧大脑前动脉瘤7例(1.71%),右侧大脑前动脉瘤8例(1.96%),左侧大脑中动脉瘤23例(7.33%),右侧大脑中动脉瘤32例(7.82%),左侧大脑后动脉瘤4例(0.98%),右侧大脑后动脉瘤3例(0.73%),基底动脉瘤26例(6.36%),左侧椎动脉瘤18例(4.40%),右侧椎动脉瘤12例(2.93%),左侧颈内动脉瘤32例(7.82%),右侧颈内动脉瘤38例(9.29%)4颅内复杂动脉瘤介入治疗术式及并发症的差异颅内微小动脉瘤46例,未破裂微小动脉瘤9例,破裂微小动脉瘤38例,采用球囊辅助栓塞16例,单纯弹簧圈栓塞16例,支架辅助栓塞11例,onyx栓塞2例,双导管技术栓塞1例,未能栓塞1例。支架辅助栓塞中solitaire支架辅助栓塞6例,enterprise支架辅助栓塞4例,neuroform支架辅助栓塞1例。5例发生手术并发症,1例因术中出血导致死亡,1例因弹簧圈逃逸至大脑中动脉上干细小分支引起失语,其余1例患者术中少量出血、1例患者弹簧圈逃逸至大脑中动脉分叉部、1例患者弹簧圈少量脱出至载瘤动脉,均完全恢复。介入治疗颅内宽颈动脉瘤197例,以支架辅助栓塞宽颈动脉瘤48例,1例支架无法到位,使用neuroform支架9例,solitaire支架24例,enterprise支架15例,其中solitaire及enterprise支架39例中,采用支架半释放技术33例,术中并发症动脉瘤破裂3例,弹簧圈部分脱出3例,动脉血栓1例。以球囊辅助栓塞宽颈动脉瘤59例,1例球囊无法到位,术中并发症动脉瘤破裂1例,弹簧圈部分脱出6例,弹簧圈逃逸1例,动脉血栓1例。以单纯弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤90例,1例导管无法到位,栓塞失败,改为手术夹闭,术中并发症动脉瘤破裂7例,弹簧圈部分脱出9例,动脉血栓性并发症2例。双导管技术栓塞宽颈动脉瘤1例。25例夹层动脉瘤患者中,大脑中动脉1例,余均位于后循环。采用了四种术式治疗颅内夹层动脉瘤,其中支架辅助弹簧圈栓塞16例、单纯支架置入3例、单纯弹簧圈栓塞动脉瘤3例、单纯弹簧圈闭塞载瘤动脉3例,1例术中动脉瘤破裂死亡,1例弹簧圈部分脱出。术后并发症有再出血1例死亡。25例夹层动脉瘤中有17例完全栓塞,3例次全栓塞,5例部分栓塞,不完全栓塞组随访2例术后后复查瘤体较前扩大,未出血,再次行栓塞治疗。介入治疗梭形动脉瘤5例,椎动脉2例,基底动脉1例,大脑中动脉1例,颈内动脉1例,其中支架辅助弹簧圈栓塞4例,球囊结合支架辅助弹簧圈栓塞1例,除1例部分弹簧圈脱出至载瘤动脉,对血流无影响,余4例无手术并发症。我们以“Y”型支架治疗宽颈动脉瘤3例,其中基底动脉瘤2例,大脑中动脉瘤1例。2例采用双solitaire支架辅助栓塞,1例采用双enterprise支架辅助栓塞,无术中并发症,术后1例因使用阿司匹林、波立维导致小脑出血,患者死亡。单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助弹簧圈栓塞较支架辅助弹簧圈栓塞获得栓塞程度较高,P<0.05；开颅夹闭组较介入栓塞组脑积水的发生率较高,P<0.05。5脑脉解痉汤对动脉瘤性蛛网膜下腔出血阳类证患者脑脊液中内皮素1和一氧化氮含量的影响治疗组CVS发生10例(33.3%),对照组CVS发生17例(56.7%),有统计学差异(P<0.05)；对照组和实验组脑脊液ET-1水平在出血后三天无明显差异(P>0.05),对照组和实验组的ET-1水平随时间递增(P<0.05),但对照组增加更明显,差异有统计学意义(P<0.05)；对照组和实验组脑脊液NO水平在出血后三天无明显差异(P>0.05),对照组和实验组的NO水平随时间递减(P<0.05),但对照组降低更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。结论1颅内动脉瘤患者女性居多,发病平均年龄在54岁左右,多以头痛为首发症状,部位以前交通动脉、后交通动脉最为常见,Hunt-hess分级对脑血管痉挛和预后有显著影响,分级越高,脑血管痉挛的发生率越高,预后越差。2颅内微小动脉瘤、宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤、梭形动脉瘤介入治疗是安全有效的,术中并发症发生率较低,但有一定的致残率和致死率。3颅内复杂动脉瘤介入治疗术式有单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、载瘤动脉闭塞、液体胶栓塞等多种,其中球囊辅助弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞在术中并发症如动脉瘤破裂、血栓形成无明显差异。4“Y”型支架治疗分叉部宽颈动脉瘤是安全的,但手术难度较大,对术者技术水平要求高。5对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者应用脑脉解痉汤治疗后,SAH患者脑脊液中ET-1水平下降,而NO水平则上升,脑血管痉挛的发生率下降,提示脑脉解痉汤对SAH后CVS有较好的防治作用。