目的：1.探讨慢性阻塞性肺疾病患者影像学表型个体化治疗的临床效果。2.据肺气肿程度和(或)支气管管壁增厚程度将慢阻肺分为不同的表型,观察ICS+LABA或ICS+LABA+LAMA治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的临床疗效,探讨不同治疗方法对不同影像学表型患者的疗效差异。方法：1.实验设计为前瞻,随机性临床病例对照研究,慢阻肺的诊断参照2013年慢阻肺全球倡议。标准选择2013年8月至2015年3月于我院门诊及住院部符合C(高风险,症状少,肺功能3,--4级,急性加重≥2次／年,呼吸困难<2级,CAT评分<10分)、D(高风险,症状多,肺功能3～-4级,急性加重≥2次／年,呼吸困难≥2级,CAT评分≥10分)组标准的患者作为研究对象。收集入组者胸部HRCT资料,并排除肺部有其它实质性疾病者,]HRCT图像重建后测量肺气肿像素指标-950(PI-950,即CT值<-950HU的区域占整个肺体积的百分比),支气管管壁厚度/相邻肺动脉直径,并评估肺低衰减区(Low attenuation area,LAA)评分及分级[314]；结合LAA评分和支气管管壁增厚程度分级[5]将患者分为A型、E型、M型三型,完成肺功能及支气管舒张试验检查,记录年龄、吸烟指数、CAT量表评分、肺功能相关数据(FEV1、RV/TLC、FEV1%Pre),检测C反应蛋白。2.选取我科符合C、D组稳定期慢阻肺患者143例,患者分为A型、E型、M型三型。采用完全随机设计,分别将三型随机分成两个治疗组,(A组)布地奈德福莫特罗粉吸入剂,布地奈德/福莫特罗粉吸入剂(160ug/4.5ug,每日两次),(B组)噻托溴铵干粉吸入剂+布地奈德/福莫特罗粉吸入剂(噻托溴胺干粉吸入剂18ug,睡前吸入,每日1次)。分别于用药前,用药3个月后测定：肺功能指标(FEV1、RV/TCL、FEV1%Pre);检测C反应蛋白,并做慢阻肺评估测试问卷(CAT评分)评价生活质量。结果：1.A型、E型、M型慢阻肺患者布地奈德福莫特罗粉吸入剂(A组),布地奈德福莫特罗粉吸入剂+噻托溴胺组(B组)治疗前后肺功能指标,CAT评分、CRP水平的变化(1)一般资料：慢阻肺组共143例,男性136例,女性8例,年龄43-80岁,平均65.07-+7.98岁,吸烟者65例(90.28%),吸烟量1035.85±629.29支年,其中C组98人,占65.53%,D组45人,占31.47%。(2)A型A组和B组治疗前肺功能指标(FEV1、RV/TLC、FEV1%Pre),CAT评分、CRP无差异,治疗后两组FEV1改善值为(1.21±0.11,1.19±0.24),两治疗组间比较(t=1.929,P>0.05)无差异,同组间治疗前后(P=0.001,P=0.01)有差异；治疗后两组RV/TLC改善值为(46.54±7.79,44.23±8.32),两治疗组间比较(t=1.051,P>0.05)无差异,同组间治疗前后(P=0.007,P=0.033)有差异；治疗后两组FEV1%Pre改善值为(60.67±12.07,59.84±9.71),两治疗组间比较(t=1.362,P>0.05)无差异,同组间治疗前后(P=0.043,P=0.037)有差异；治疗后两组CAT改善值为(9.20±3.70,7.29±4.03),两治疗组间比较(t=1.601,P>0.05)无差异,同组间治疗前后(P=0.001,P=0.002)有差异；治疗后两组CRP改善值为(5.88±±4.39,5.78±±3.80),两治疗组间比较(t=0.492,P>0.05)无差异,同组间治疗前后(P=0.028,P=0.001)有差异。单一支气管扩张剂或联合支气管扩张剂都能有效改善A型患者肺功能,CAT评分及CRP指标,两种治疗方案无明显差异。(3)E型A组和B组治疗前肺功能指标(FEV1、RV/TLC、FEV1%Pre),CAT评分、CRP无差异,治疗后两组FEV1改善值为(0.82±0.12,0.85±0.31),两治疗组间比较(t=0.344,P<0.05)有差异,A治疗组治疗前后(t=-1.36,P=0.189)无差异,B治疗组治疗前后(t=-2.135,P=0.046)有差异；治疗后两组RV/TLC改善为(49.91±9.84,48.70±7.79),两治疗组间比较(t=2.251,P<0.05)有差异,同组间治疗前后(P=0.046,P=0.02)有差异；治疗后两组FEV1%Pre改善值为(40.50±8.74,43.15±9.87),两治疗组间比较(t=-2.071,P<0.05)有差异,A组治疗前后(t=-0.211,P=0.835)无差异,B组治疗前后(t=12.610,P=0.017)有差异；治疗后两组CAT改善值为(13.16±4.82,12.56±4.8),两治疗组间比较(t=-0.076,P<0.05)有差异,同组间治疗前后(P=0.039,P=0.000)有差异;治疗后两组CRP改善值为(4.48±3.75,4.81±2.42),两治疗组间比较(t=0.677,P>0.05)无差异,同组间治疗前后(P=0.020,P=0.001)有差异。单一支气管扩张剂能改善患者RV/TLC, CAT评分,CRP指标,联合支气管扩张剂改善E型患者肺功能,CAT评分优于单一支气管扩张剂组,CRP两治疗组无明显差异。(4)M型A组和B组治疗前肺功能指标(FEV1、RV/TL、FEV1%Pre),CAT评分、CRP无差异,治疗后两组FEV1改善值为(1.02±0.14,1.04±0.21),两治疗组间比较(t=0.66,P>0.05)无差异,同组间治疗前后(P=0.002,P=0.001)有差异；治疗后两组RV/TLC改善值为(49.54±8.30,44.66±7.75),两治疗组间比较(t=2.204,P<0.05)有差异,同组间治疗前后(P=0.022,P=0.029)有差异；治疗后两组FEV1%Pre改善值为(52.46±11.21,53.47±8.01),两治疗组间比较(t=-2.151,P>0.05)无差异,同组间治疗前后(P=0.036,P=0.03)有差异；治疗后两组CAT改善值为(13.33±3.61,10.26±4.93),两治疗组间比较(t=-2.440,P<0.05)有差异,同组间治疗前后(P=0.049,P=0.001)有差异；治疗后两组CRP改善值为(8.77±4.19,4.96±2.83),两治疗组间比较(t=3.85,P<0.05)有差异,同组间治疗前后(P=0.022,P=0.000)有差异。单一支气管扩张剂或联合支气管扩张剂都能有效改善M型患者肺功能,CAT评分及CRP指标,在改善RV/TLC及CAT评分,CRP指标上联合支气管扩张剂优于单一支气管扩张剂。(5)A治疗组A型、E型、M型治疗前FEV1、RV/TLC、FEV1%Pre、CAT评分、CRP均有差异,与我科前期研究结果相符,FEV1治疗后三型改善值差异(F=40.852, P=0.000), RV/TLC治疗后改善值差异(F=1.224,P=0.123),FEV1%Pre治疗后改善值有差异(F=6.609, P=0.002), CAT治疗后改善差异(F=8.935, P=0.000), CRP治疗后改善值差异(F=7.152,P=0.001),差异具有统计学意义。对于单一支气管扩张剂而言,能有效改善患者肺功能,CAT评分、CRP指标,且在改善FEV1, FEV1%Pre及CAT评分上A型优于M型和E型,在改善FEV1, FEV1%Pre, CAT评分上M型优于E型。在改善CRP指标上A型,M型优于E型。(6)B治疗组A型、E型、M型治疗前FEV1、RV/TLC、FEV1%Pre、CAT评分、CRP均有差异,与我科前期研究结果相符,FEV1治疗后三型改善值差异(F=20.06, P=0.030), RV/TLC治疗后改善值差异(F=15.83,P=0.045),FEV1%Pre治疗后改善值差异(F=4.419, P=0.016), CAT治疗后改善差异(F=8.116,P=0.001), CRP治疗后改善值差异(F=5.327,P=0.306)。对于联合支气管扩张剂而言能更有效改善患者肺功能,CAT评分、CRP指标,在改善FEV1,FEV1%Pre上A型,M型,优于E型,在改善RV/TLC、CAT评分上M型优于E型。2.A组或B组FEV1改善值分别与PI-950、支气管管壁厚度/相邻肺动脉直径的相关性、治疗后CAT评分、CRP改变值的相关性(1)基线资料及临床指标：研究对象为第一部分A组(75例)和B组(68例)的慢阻肺患者,经ICS+LABA治疗后,统计用药后FEV1改善值：<30ML(15例),改善30-40ML(18例),40-50ML(31例),改善>50ML(11例)；经ICS+LABA+LAMA治疗后,统计用药后FEVl改善值：<30ML(9例),改善30～40ML(14例),40-50ML(28例),改善>50ML(17例)。(2)A组FEVI改善值与PI-950 (r=-0.534, P=0.000)成负相关,与支气管管壁厚度／相邻肺动脉直径程度(r=-0.554,P=0.000)呈负相关性。FEV1改善值与治疗后CAT量表评分(r=0.474,P=0.002)呈正相关,与CRP改变值(r=0.209,P=0.189)不相关；B组FEVI改善值与PI-950 (r=-0.531, P=0.000)成负相关,与支气管管壁厚度/相邻肺动脉直径程度(r=-0.558,P=0.000)呈负相关性,FEV1改善值与CAT评分改善值(r=0.522,P=0.004)呈正相关,与CRP改变值(r=0.358,P=0.172)结论：1. A型患者较其他两型临床症状轻、生活质量高、肺气肿不明显、支气管管壁增厚不明显,A型对单一支气管扩张剂或联合支气管扩张剂的疗效均明显,且两种治疗方案间疗效无明显差异。2. E型患者的病情较重、生活质量差、肺通气明显减退,表现为小气道陷闭,单一支气管扩张剂能改善患者气道陷闭,及生活质量,改善FEV1, FEV1%Pre效果不佳,联合支气管扩张剂更能改善E型患者气道陷闭情况及生活质量。提示对于E型患者需要更大剂量或多种作用途径药物联合治疗。3. M型患者较其他两型气道炎症明显。单一支气管扩张剂和联合用药后反应佳,但联合用药疗效更好,联合用药两者机制不同,能舒张各级气道,有效提高抗炎作用,解除气道痉挛。4. A型、E型、M型经单一支气管扩张剂治疗后,A型对单一支气管扩张剂的反应优于M和E型,M型的患者对单一支气管扩张剂的反应优于E型。A型、M型对激素的反应优于E型。5. A型、E型、M型经联合支气管扩张剂治疗后,A型、M型FEV1,FEV1%Pre优于E型,M型FEV1、RV/TLC、CAT改善明显优于E型。M型患者气道炎症导致气道重塑、外周气道是气道重塑的主要部位,M3受体主要分布于大气道。联合用药能舒张各级气道,有效改善肺功能指标及生活质量,且疗效优于E型。6. 患者对治疗的疗效可能与肺气肿比例与气管壁增厚程度程度有关。FEV1改善值与CAT改善值呈正相关。7. HRCT在慢阻肺的病情评估,疗效评估、随访、预后判断和疗效预测等方面有重要意义。