喉癌是耳鼻咽喉头颈外科临床上常见恶性肿瘤,国内外新发病例数和死亡人数呈逐年上升趋势,发病率和死亡率居高不下,严重危害人类健康。喉癌生存率不仅在不同地区有较大差异,而且影响因素很多,有些已经定论,如肿瘤T分期、N分期、肿瘤部位、分化程度等等。有些尚有争议,如喉癌患者治疗前营养状态、吸烟和饮酒的程度、治疗方案的选择等等。目前已明确头颈部恶性肿瘤患者治疗前营养状态与预后相关,但对治疗前血红蛋白水平与喉癌生存率影响之间关系的研究不全面,无治疗前白蛋白水平对喉癌生存率影响的单因素分析的报道。同样,研究已明确烟草和酒精是喉癌发生的主要危险因素,而且两者之间还有协同作用,但吸烟和饮酒程度和量与喉癌预后关系的研究结论并不一致。而在治疗方案选择方面,早期喉癌单纯手术还是单纯放疗选择仍有争议,晚期喉癌单纯手术或综合治疗优于单纯放疗,但对单纯手术和综合治疗适应症的选择观点不同。此外,肿瘤相关基因P53和人类乳头状瘤病毒(Human papilloma virus, HPV)与喉癌患者预后的相关性研究也存在着较多争议,并且尚无HPV和P53双阳性与喉癌生存率的相关性分析研究报道。由此可见营养情况、生活习惯、治疗方案、基因表达和区域不同均能影响生存率,我们的病人主要来自浙江省各个地区,可以代表我省喉癌生存情况,目前尚未见该地区较全面的喉癌生存率影响因素分析报道,所以有必要进行进一步的研究分析。本研究将分析本组病例生存率特征、探讨喉癌患者治疗前血红蛋白水平、白蛋白水平、吸烟和饮酒量、治疗方案选择、P53阳性和HPV阳性以及双阳性对喉癌患者预后的影响。具体分为以下五部分开展研究。第一部分喉癌生存率的研究：为了分析不同部位、不同分期喉癌的总体生存率和疾病特异生存率,收集2002年1月至2011年12月期间我科收治并经病理确诊的595例喉癌患者年龄、性别、肿瘤部位、临床分期等信息,并随访患者治疗后生存情况,利用Kaplan-Meier法进行生存分析。本研究共纳入患者595例,其中男性579例,女性16例、年龄27～85岁,平均61.044-9.54岁、声门上型130例,声门型460例,声门下型5例。高分化鳞癌398例,中分化鳞癌128例,低分化鳞癌67例,粘液表皮癌1例,假血管性鳞形细胞癌1例。Ⅰ期279例,Ⅱ期125例,Ⅲ期72例,Ⅳ期119例。3年、5年和10年总体生存率(Overall Survival, OS)分别为85.0%、75.9%和58.1%。3年、5年和10年疾病特异生存率(Disease-Specific Survival, DSS)分别为85.4%、77.1%和63.6%。声门上型喉癌的3年、5年和10年OS分别为73.3%、59.3%和44.4%。3年、5年和10年DSS分别为73.3%、59.3%和44.4%。声门型喉癌的3年、5年和10年OS分别为88.5%、81.2%和62.4%。3年、5年和10年DSS分别为89.1%、82.8%和69.5%。T1、T2、T3、T4的3年OS分别为94.8%、83.7%、74.1%和64.0%,3年DSS分别为95.1%、83.7%、75.8%和64.0%,5年OS分别为89.2%、73.3%、60.6%和51.1%,5年DSS分别为91.3%、73.3%、61.9%和51.1%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的3年OS分别为94.7%、85.8%、75.1%和67.4%,3年DSS分别为95.1%、85.8%、77.3%和67.4%,5年OS分别为89.1%、76.1%、68.8%和49.7%,5年DSS分别为90.6%、76.1%、70.9%和49.7%。本组病例OS和DSS水平与国内外的喉癌生存率报道相似。第二部分血红蛋白和白蛋白水平对喉癌生存率的影响：为了探索喉癌患者治疗前血红蛋白水平、白蛋白水平对生存率的影响,收集所有纳入病例治疗前血红蛋白水平和白蛋白水平数据。以治疗前血红蛋白水平和前白蛋白水平均数为界,分血红蛋白水平>13.8g/d1组和血红蛋白水平≤13.8g/dl组,分白蛋白水平>4.12g/d1组和白蛋白水平≤4.12g/dl组。术前血红蛋白≤13.8g/d1组比术前血红蛋白>13.8g/d1组的总体生存率和疾病特异生存率低,两组间的差异有统计学意义。术前白蛋白水平g.12g/d1组比术前白蛋白水平>4.12g/d1组的总体生存率和疾病特异生存率低,两组间的差异有统计学意义。多因素Cox回归分析提示术前血红蛋白水平为影响预后危险因素,而术前白蛋白水平不是影响预后危险因素。在喉癌患者术前营养状况的分析中,运用单因素分析发现治疗前血红蛋白水平、白蛋白水平是影响喉癌患者总体生存率和疾病特异生存率的因素。多因素COX回归分析发现治疗前血红蛋白水平一个影响喉癌患者总体生存率和疾病特异生存率的因素,但未能显示白蛋白水平是一个影响预后因素,可能因为白蛋白下降是伴随肿瘤进展发生的,与肿瘤分期和重度吸烟等相关。对血红蛋白偏低的喉癌患者术前有必要补铁和加强营养。第三部分吸烟和饮酒对喉癌生存率的影响：为了探索吸烟和饮酒对喉癌生存率的影响以及吸烟和饮酒协同作用。根据每天吸烟量(支/天)分不吸烟组、轻度吸烟组(1～20支/天)和重度吸烟组(>20支/天)；按吸烟总量(包年)分为不吸烟组、低吸烟总量组(0.1～20包年)和高吸烟总量组(>20包年)。根据每天饮酒量(Drink/天)分成不饮酒组、轻度饮酒组(0.1～2Drinks/天)和重度饮酒组(>2Drinks/天)；按饮酒总量(克年)分成不饮酒组、低饮酒总量组(1～1000克年)和高饮酒总量组(>1000克年)。采用Kaplan-Meier法分析各组间的差别,并运用多因素Cox回归分析吸烟和饮酒对喉癌患者预后的影响。以每日吸烟量为分组依据,不吸烟组总体生存率和疾病特异生存率比轻度吸烟组高,比重度吸烟组高,差异均有统计学意义。然而,轻度吸烟组和重度吸烟组之间总体生存率和疾病特异生存率的差异无统计学意义。以吸烟总量为分组依据,不吸烟组患者的总体生存率和疾病特异生存率比低吸烟总量组高,比高吸烟总量组高,差异均有统计学意义。然而,低吸烟总量组和高吸烟总量组患者的总体生存率和疾病特异生存率之间的差异无统计学意义。以每日饮酒量为分组依据,不饮酒组和轻度饮酒组总体生存率和疾病特异生存率比重度饮酒组高,差异有统计学意义。然而,不饮酒组与轻度饮酒组之间总体生存率和疾病特异生存率的差异无统计学意义。以饮酒总量为分组依据,不饮酒组和低饮酒总量组总体生存率和疾病特异生存率比高饮酒总量组高,差异有统计学意义。然而,不饮酒组与低饮酒总量组之间的总体生存率和疾病特异生存率差异无统计学意义。多因素Cox回归分析吸烟和饮酒均为影响预后危险因素。吸烟和加饮酒有协同作用,与不吸烟并不饮酒组比较,吸烟加饮酒组危险度最高为8.28(1.97-34.86),单纯吸烟组其次为6.03(1.40-25.86)。对吸烟和饮酒量的分析结果发现吸烟、饮酒对喉癌生存率有负面影响,而且吸烟和饮酒对喉癌患者死亡的影响具有协同作用,严重影响健康。第四部分治疗方案对喉癌生存率的影响：为了探讨不同治疗方案对喉癌生存率的影响,收集所有纳入患者的治疗方案信息,将喉癌病例分为单纯手术组、单纯放疗组和综合治疗组,再根据TNM分期进行分层,利用Kaplan-Meier法分析各组间生存率差异。Ⅰ期患者中单纯手术230例,单纯放疗39例；Ⅲ-Ⅳ患者中单纯手术60例,综合治疗126例。Ⅰ期病例单纯手术组比单纯放疗组总体生存率高,但两组之间差异无统计学意义。单纯手术组比单纯放疗组疾病特异生存率高,其间的差异有统计学意义。Ⅲ-Ⅳ期单纯手术组的总体生存率和疾病特异生存率与综合治疗组之间差异无统计学意义。但进一步分析发现,Ⅲ-Ⅳ期病例综合治疗组的中低分化：高分化比例(64/62)比手术组的中低分化：高分化比例(17/42)高,综合治疗组淋巴结转移比例(N0：N1：N2-3为45：30：51)明显高于手术组淋巴结转移比例(No:N1:N2-3为46：7：7),差异有统计学意义。这种不良预后因素的差异可能影响了两组间的生存率分析结果。在治疗方案的选择对喉癌患者预后影响的分析中发现喉癌Ⅰ期病例中,单纯手术组疾病特异生存率比单纯放疗组高,两者之间选择似乎应推荐单纯手术治疗。喉癌Ⅲ-Ⅳ期病例中,应该考虑综合治疗,特别是有危险因素(例如中低分化、淋巴结转移,特别是N2、切缘阳性)存在的喉癌患者。第五部分HPV和P53双阳性与喉癌生存率的相关性分析：了解P53或HPV阳性、阴性对喉癌生存率的影响,以及双阳性、双阴性对喉癌生存率的影响。运用免疫组织化学法检测91例喉癌患者的术后标本中P53及HPV癌相关基因表达情况,应用Kaplan-Meier法,分析这些基因的表达情况与预后的相关性。P53阳性43例,阴性48例；HPV阳性38例,阴性53例。P53阴性组患者的3、5、10年总体生存率、疾病特异生存率均比阳性组高,HPV阴性组患者的3、5、10年总体生存率、疾病特异生存率均比阳性组高,但差异均无统计学意义。P53和HPV双阳性22例,P53和HPV双阴性32例。P53和HPV双阳性组比P53和HPV双阴性组总体生存率低,但无统计学意义,而P53和HPV双阳性组比P53和HPV双阴性组疾病特异生存率低,且有统计学意义。单独的P53或HPV阳性指标与生存率无关,P53和HPV双阳性组比P53和HPV双阴性组患者疾病特异生存率低,说明P53突变与HPV感染具有协同致癌作用,可能与P53有较高亲和力,两者结合导致了细胞增殖失控和预后变差有关。P53和HPV双阳性可以作为喉癌预后的指标。