第一章既往异位妊娠史对后续IVF/ICSI结局的影响:—项回顾性的队列分析背景:异位妊娠指的是受精卵着床于非子宫腔内,最常见的异位妊娠部位是着床于输卵管中。目前虽然并不明确这一现象的发生原因,然而现有的证据已经表明异位妊娠的发生与输卵管环境异常和胚胎着床等联合因素有关。在发达国家中异位妊娠的发生率略高于发展中国家约1～2%,并且随着近年来不孕症的发生率增高和辅助生殖技术的应用,异位妊娠的发生率逐年提高。目前针对异位妊娠的处理方式主要分为期待治疗、保守药物治疗和手术治疗,其中手术治疗又分为保守的保留输卵管手术和切除输卵管的手术两种方式。现今的研究结论是异位妊娠发生史本身就是再发异位妊娠的风险,但是鲜有报道研究异位妊娠史和辅助生殖技术妊娠结局的分析情况。目的:通过回顾性队列分析来评估既往异位妊娠史和不同异位妊娠治疗方式对体外受精胚胎移植(IVF/ICSI)结局的影响,主要目的是来探究异位妊娠的再发风险。方法:本研究选择2009年1月—2014年12月在山东大学附属生殖医院就诊进行IVF/ICSI助孕的、有异位妊娠病史的女性为研究组(4187人),同时应用1:1配对方法选取具有输卵管疾病包括输卵管梗阻、输卵管积水等而不具有异位妊娠史的患者列入对照组(4187人)。将研究组中的病人根据异位妊娠处理方法的不同分为三类即保守药物治疗、保留输卵管保守手术、输卵管切除手术三个亚组。比较研究组与对照组的体外受精胚胎移植(IVF/ICSI)结局以评估异位妊娠的再发风险;比较三个亚组的IVF/ICSI结局以评估三种治疗方法异位妊娠的再发风险;比较两种手术治疗方法两侧卵巢内的卵泡数以评估手术治疗对于卵巢功能的影响。结果:研究组和对照组的分娩率(34.72%VS 33.600%,P=0.266)、临床妊娠率(43.590%VS 42.44)%,P=0.311)、流产率(16.82%VS 15.92%,P=0.313)等无统计学差异,但再发异位妊娠发生率研究组明显高于对照组(5.100%VS 3.66%,P=0.025)有显著的统计学差异。三个亚组中,将保守药物治疗VS输卵管保守手术列为P1,保守药物治疗VS输卵管切除手术列为P2,保守手术VS输卵管切除手术列为P3。依据不同治疗方法所分三个亚组间的分娩率(P1=0.553,P2=0.056,P3=0.064)、临床妊娠率(P1=0.959,P2=0.147,P3=0.057)、流产率(P1=0.776,P2=0.256,P3=0.102)和异位妊娠发生率(1=0.617,P2=0.584,P3=0.814)并无统计学差异;两种手术治疗方法下两侧卵巢内的卵泡数没有统计学差异。结论:有过异位妊娠史的女性在IVF/ICSI治疗结局中更容易再发异位妊娠,但分娩率和临床妊娠率等与未发生过异位妊娠的女性相比并无明显的统计学差异。异位妊娠的保守药物治疗、保留输卵管保守手术治疗和输卵管切除手术治疗对IVF/ICSI中异位妊娠的再发的影响并无统计学意义。保留输卵管保守手术治疗和切除输卵管手术治疗对卵巢功能的影响没有统计学差异。故对发生异位妊娠且拟行IVF/ICSI者,病情允许时保守药物治疗或更为可取。第二章血清生化指标在预估输卵管异位妊娠危险性中的作用输卵管异位妊娠如果未诊断及时将导致潜在的输卵管破裂和大出血,甚至是晕厥休克导致死亡,由于目前辅助生殖技术的应用增多输卵管异位妊娠的发病情况也逐年上升。部分患者在孕早期有停经、腹痛、不规则阴道流血等临床症状,现在诊断输卵管异位妊娠的主要方法是血清学生化指标和超声诊断技术,经超声诊断后定位妊娠囊所在的部位从而确诊为输卵管异位妊娠,但超声诊断常不能在孕早期明确定位妊娠部位,血清血生化指标就需要用于早期监测以提高对输卵管异位妊娠的风险评估和诊断。根据目前血清学生化指标的类型不同,分为下列5类。一是异常胚胎或滋养层生长部位指标不正常升高或升高不良如人绒毛膜促性腺激素、人胎盘催乳素、激活素A等;二是妊娠黄体分泌的类固醇类激素如孕酮、雌激素分泌不良等;妊娠黄体分泌的肽类激素如抑制素A分泌不良等;三是输卵管平滑肌分泌物如肌酸激酶、血管内皮生长因子反常增高等;四是腹膜刺激和炎症分泌的生化指标变化如肿瘤标志物CA125、白介素2受体、白介素6、白介素8和肿瘤坏死因子等;以及第五类是正常胚胎妊娠时子宫分泌标志物的下降如白血病细胞抑制因子、胎盘蛋白14等。在急诊过程中,由于血清生化指标联合测定能够有效评估输卵管异位妊娠的风险,或许随着检验仪器的发展,一项或多项血清生化指标是否能够准确且特异的诊断异位妊娠目前还是未知的,而且随着精准仪器的发展超声学诊断联合血清生化指标才是未来发展的重点。