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背景与目的机械通气是维持ICU危重患者或者手术室全身麻醉患者呼吸支持的基本手段。但不合理的机械通气可以导致肺部多种病理生理改变,发生机械通气相关性肺损伤(ventilator-associated lung injury,VALI)。食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一。目前,手术仍是治疗食管癌的主要手段,但术后肺部并发症的发生率较高,且成为影响患者术后生存和生活质量的主要因素。食管癌手术中,为避免双侧肺交叉感染和便于手术操作常需实施单肺通气(one-lung ventilation,OLV)技术,且患者多为老年人,呼吸功能多有退行性改变,易导致VALI。预防VALI是围术期管理和治疗的关键。肺保护性通气策略(lung protective ventilation strategy,LPVS)是指机械通气中使用小潮气量(VT)、限制一定平台压(Pplat)、合理运用呼气末正压(PEEP)、允许一定范围高碳酸血症等。近年来,压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV)模式重新受到关注。目前,ICU的危重患者,LPVS已经被临床医生普遍接受并使用。但在手术室接受全身麻醉的患者,尤其是胸科手术中实施OLV时,LPVS未引起临床医生的重视,且争议较大。本研究主要探讨OLV期间,LPVS对术中肺通气和交换功能及术后肺部并发症的影响;探讨应选择何种机械通气模式(容量控制通气或压力控制通气)及如何根据P-V环个体化确定PEEP值,以满足临床需求,减少术后肺部并发症。材料与方法择期左侧开胸食管癌根治术患者300例,患者采用统一的方式麻醉诱导插管后,连续记录三次监护仪上压力容积环(P-V环),取三次低位拐点的平均值记为PLIP。将患者按随机数字表法分为六组:容量控制通气组:VA组、VB组、VC组;压力控制通气组:PA组、PB组、PC组。设置VA组和PA组PEEP=0cm H2O;VB组和PB组PEEP=PLIP-2;VC组和PC组PEEP=PLIP+2。分别于侧卧位单肺通气前(T0)、单肺通气后60min(T1)测患者动脉血气、并记录相同时刻Pplat、Ppeak、PETCO2、肺顺应性(CL),术毕拔出气管导管的时间。根据测量结果计算相应时刻肺内分流率(Qs/Qt)、死腔率(Vd/Vt)、呼吸指数(RI)。术后24h随访患者,行镇痛评分并取患者动脉血计算RI;记录术后肺部并发症发生率、入住呼吸ICU率和住院时间。统计学分析采用SPSS 20.0统计软件分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(X±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验;多组间比较采用单因素方差分析,两两比较方差齐者采用LSD法。定性资料比较采用X2检验或者Fisher确切概率法检验。显著性检验水准取α=0.05。结果1六组患者术中Qs/Qt、Vd/Vt、RI、CL比较与T0时比较,六组患者T1时Qs/Qt、Vd/Vt、RI明显增高(P<0.05),CL明显降低(P<0.05)。与VA组比较,T1时VB、VC组Qs/Qt、Vd/Vt、RI降低(P<0.05),CL增高(P<0.05),VB、VC组Qs/Qt、Vd/Vt、RI、CL差异无统计学意义(P>0.05)。与PA组比较,TI时PB、PC组Qs/Qt、Vd/Vt、RI降低(P<0.05),CL增高(P<0.05);PB组变化明显(P<0.05)。与VA组比较,T1时PA组Qs/Qt、Vd/Vt、RI降低(P<0.05),CL增高;与VB组比较,T1时PB组Qs/Qt、Vd/Vt、RI降低(P<0.05);VC与PC组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2六组患者术中Ppeak和Pplat比较与T0时比较,T1时六组患者Ppeak和Pplat均明显增高(P<0.05)。与VA组比较,TI时VC组Pplat增高(P<0.05)。与PC组比较,PA、PB组Ppeak和Pplat降低(P<0.05)。与VA组比较,PA组Ppeak降低(P<0.05);与VB组比较,PB组Ppeak降低(P<0.05);与VC组比较,PC组Ppeak降低(P<0.05)。3六组患者术后拔管时间和术后24h RI比较与VA组比较,VB、VC组术后拔管时间缩短、术后24h RI降低(P<0.05)。与PA组比较,PB、PC组拔管时间缩短、RI降低(P<0.05),PB缩短和降低明显(P<0.05)。与VA比较,PA术后拔管时间缩短、RI降低(P<0.05);与VB组比较,PB组术后拔管时间缩短、RI降低(P<0.05);VC与PC组无差异(P<0.05)。4六组患者术后肺部并发症发生率及严重程度比较与VA组比较,VB、VC组术后肺部并发症率降低、住院时间缩短(P<0.05);与PA组比较,PB、PC组术后肺部并发症率降低、住院时间缩短(P<0.05);与VA组比较,PA组术后肺部并发症率降低、住院时间缩短(P<0.05)。VA组入住ICU4例、VB与VC组均为0例,VA组高于VB、VC组(P<0.05);PA与PC组1例、PB组0例,差异无统计学意义(P>0.05);VA组高于PA组(P<0.05)。VA组术后未拔管或者再插管6例、VB组与VC组均为1例,VA组高于VB、VC组(P<0.05);PA组3例、PB组0例、PC组1例,PA组高于PB、PC组(P<0.05);VA组高于PA组(P<0.05)。本研究中未发现术后肺部并发症导致的死亡。结论单肺通气期间PEEP值设为PLIP-2 cm H2O较为合理,且压力控制通气模式更有利于改善术中肺通气和交换功能。