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目的胰腺移植，尤其是胰肾联合(simultaneous pancreas and kidney，SPK)移植已成为当今治疗Ⅰ型糖尿病伴发终末期肾病的有效手段之一，随着急性免疫排斥逐渐被克服，慢性移植物失功(chronic graft dysfunction，CGD)成为影响其长期有功能存活的主要障碍，表现为实质细胞的逐渐纤维化和移植物功能丧失，但其发生、发展机理尚未完全阐明因而干预无方。过去几十年强力免疫抑制剂问世，在大大提高移植成功率的同时，其本身的毒副作用也影响着移植物长期有功能存活，被认为是导致CGD的应激因素和危险因素之一。近年钙调免疫抑制剂他克莫司(Tacrolimus，Tac)和环孢霉素A微乳化剂(Cyclosporine—Microemulsion，CsA—ME)在SPK受者中广泛应用，但二者之间比较有效性，安全性和经济性尚无报道。本研究的第一部分在前期研究基础上，纳入2个RCT(n=245)做出系统评价。Tac和CsA-ME副作用与移植胰腺纤维化关系尚不清楚，也未见相关报道。胰腺星形细胞(pancreas stellate cells，PSCs)被认为是胰腺纤维化的主要效应细胞，但迄今仅局限于胰腺炎和胰腺癌研究，胰腺移植中未见报道。本研究第二部分在我室前期研究基础上进一步比较两种免疫抑制剂毒性对PSCs致纤维化的影响。方法系统评价方法：1)资料收集：计算机检索Medline(1994～2007．3)、EMBASE(1994～2007．3)、Cochrane图书馆(2007．2期)及有关肾病胰腺病学的会议摘要等。2)纳入排除标准：纳入标准：①研究类型：随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)，无论是否采用分配隐藏和盲法。②研究对象：同种异体胰肾联合移植患者，不限种族、国籍、年龄、性别：排除有肝脏疾病，肿瘤病史，或对上述两种免疫抑制剂过敏的患者。③干预措施：Tac组：Tac+配伍基础治疗CsA-ME组：CsA-ME+配伍基础治疗配伍基础治疗1(单抗Basiliximab诱导治疗+霉酚酸酯(MMF)+类固醇)配伍基础治疗2(多抗rATG诱导治疗+霉酚酸酯(MMF)+类固醇)排除标准：无对照试验、非随机试验、动物实验、体外试验、同一试验重复发表，将选取信息最完整的发表文献。3)评价指标(终点指标，中间指标，经济指标)：①患者存活率(patient survival rates，PSRs)终点指标②胰腺失功率(pancreas graft loss rates，GpLRs)③肾脏失功率(kidney graft loss rates，GkLRs)④排斥发生率中间指标⑤移植物功能⑥副反应事件经济指标⑦平均住院时间⑧Tac和CsA-ME单项治疗标准费用4)统计方法：统计分析采用Cochrane协作网提供的RevMan4．2．8软件。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析并采用统计学方法检验各研究间的异质性。若研究间存在临床异质性，则分别进行描述。采用χ~2检验进行异质性检验，若各试验之间无统计学异质性(I~2≤50％)，选用固定效应模型；有统计学异质性(I~2＞50％)，则选用随机效应模型。异质性源于低质量研究，可进行敏感性分析以鉴别。对二分类变量资料计算相对危险度(relative risk，RR)及其95％可信区间(confidence intervals，CI)；对连续性变量资料计算加权均数差(Weighted Mean Difference，WMD)及其95％CI。若纳入研究数量足够多，用漏斗图分析是否存在发表偏倚。基础实验方法：1)建立大鼠PSCs原代培养模型，采用灌注法获得胰腺，酶消化梯度离心法获得细胞。2)建立大鼠PSCs免疫抑制剂毒性模型，PSCs分别与Tac和CsA-ME共同孵育4h，8h和12h。3)通过免疫细胞化学检测方法，用imageproplus4．0半定量灰度检测PSCs外基质(ECM)：Ⅰ型胶原、层粘连蛋白、纤维结合蛋白，在蛋白质水平的表达变化。4)用益生注射液(Yisheng Injection YS)对PSCs免疫抑制剂毒性模型进行干预，在共孵育免疫抑制剂前培养液中加入1ug／ml YS，同样免疫细胞化学检测。结果1)纳入2个RCT研究，共252例。患者存活率两组间差异无统计学显著性，1年(RR=1．02，95％CI 0．97-1．06，P=0．43)，3年(RR=0．98，95％CI 0．94-1．04，P=0．55)；胰腺失功率两组间差异有统计学显著性：1年(RR=0．34，95％CI 0．17-0．68，P=0．002)，3年(RR=0．44，95％CI0．24-0．80，P=0．008)；肾脏失功率两组间差异无统计学显著性：1年(RR=0．57，95％CI 0．21-1．58，P=0．28)，3年(RR=0．76，95％CI0．29-1．97，P=0．57)；排斥发生率两组间差异无统计学显著性：1年(RR=1．65，95％CI 0．24-11．28，P=0．61)，3年(RR=1．75，95％CI0．23-13．21，P=0．59)：平均住院天数两组间差异无统计学显著性(WMD=0．62，95％CI-14．76-16．00，P=0．94)；单药治疗标准费用Tac高于CsA-ME，1年1195．46±446元／kg VS 807．99±235元／kg，1～2年1086．24±416元／kg VS 770．79±199元／kg，2～3年1086．24±416元／kg VS 770．79±199元／kg；移植物功能多项指标及副反应发生率多项指标两药间无显差。2)无水乙醇(＜0．1％V／V)对照组PSCs，Ⅰ型胶原、层粘连蛋白、纤维结合蛋白主要表达在胞浆，胞膜等部位低水平表达。3)70ng／ml、140ng／ml Tac和1．5ug／ml、3ug／mlCsA-ME分别与PSCs共育后，三种细胞外基质成分表达均显著强于对照组(P＜0．05)；但在4h，8h和12h共育时间点间，无显著差异(P≥0．05)。4)三种细胞外基质蛋白表达强度CsA-ME组(1．5ug／ml和3ug／ml)在4h，8h和12h均显著强于Tac组(70ng／ml和140ng／ml)：(P＜0．05)。5)各组各时间点加入益生干预后，三种细胞外基质蛋白表达强度与对照组无显著差异，Tac和CsA-ME自身干预前后均有显差(P＜0．05)。结论1)SPK受者中，Tac和CsA-ME相比：可降低胰腺失功率，有降低排斥反应发生趋势，但单项药费3年合计较CsA-ME高出43％；患者存活率、肾脏失功率、移植物功能、副反应事件发生率和平均住院天数无显著差异。提示：Tac更有利于移植胰腺长期存活率和存活质量，但单项费用更贵。2)过量Tac和CsA-ME分别与PSCs孵育4h，8h和12h，纤维化主要阳性指标(Ⅰ型胶原，层粘连蛋白，纤维结合蛋白)表达均显著高于对照组(P＜0．05)。提示：这两种免疫抑制剂都有致纤维化作用。3)1．5ug／ml浓度下，CsA-ME组表达Ⅰ型胶原，层粘连蛋白，纤维结合蛋白显著强于70ng／ml浓度Tac组；在3ug／ml浓度CsA-ME与140ng／ml浓度Tac组比较结果相似。提示：CsA-ME较Tac致纤维化更强，推测其更易引起CGD发生。4)益生对过量Tac和CsA-ME的干预均有效，干预组与对照组ECM表达量未见显著变化。综合考虑我室用益生干预：在肾移植、心脏移植、腹主动脉原位移植、肝IRI和胆道IRI中的明显保护作用，再次提示益生可能为提供胰腺移植受者的长期存活率和生存质量提供一个具有自主知识产权的全天然药物。