第一部分64层MSCT检测患者冠状动脉非钙化斑块目的1、应用64层螺旋CT评价患者是否存在冠状动脉钙化斑块,非钙化斑块和/或冠脉狭窄。2、结合临床特征,评估冠状动脉非钙化斑块对心血管疾病预后的意义。3、判断冠状动脉钙化非斑块在入选人群中的发生率。方法1、研究对象:选取在2005年10月到2007年1月之间,连续在德国心脏中心就诊符合入选条件的患者,共161例。2、研究对象的是有显著的CAD中等危险因素:(1)有胸痛或者呼吸困难症状但是ECG负荷试验阴性;(2)无胸痛症状但是ECG负荷试验阳性或;(3)无胸痛症状,ECG负荷试验阳性但是有间歇性的心律失常。3、研究对象的除外标准是(1)已知的冠状动脉疾病,(2)胸痛症状合并有心肌缺血的试验阳性;(3)患者存在心律失常,不适于ECG门控MSCT扫描。4、CT扫描器:西门子Sensation 64 CT机型(Sensation 64 Cardiac, Siemens Medical Solutions)。5、扫描参数如下:层数×准直器宽度64×0.6 mm,球管电流60mAs,电压120 kV,机架旋转时间330 ms,螺距0.2。机架每旋转一周可以获取64层的数据,每层厚度0.6mm,同时增加周期性的z-轴飞聚焦技术。6、统计学分析非连续性的变量用百分数表示,采取卡方检验或者Fisher’s精确概率法比较差异。P<0.05提示有显著性的统计学意义。结果1冠状动脉钙化和非钙化斑块的分布161例患者进行了冠状动脉MSCT成像。108例CAD患者中有48例(44%)有冠状动脉非钙化斑块,38例既有非钙化斑块又合并有冠状动脉钙化。63例(39%)患者没有检测到冠状动脉钙化,在这63例患者中10例(16%)患者冠状动脉MSCT显影观察到了非钙化斑块,而且这些非钙化斑块是这些患者患有冠状动脉粥样硬化的唯一表现。98(61%)例患者有钙化斑块,其中有38例(39%)患者同时检测到非钙化斑块,其他60例(61%)患者的冠状动脉MSCT显影检查中未见非钙化斑块;108例CAD患者有冠状动脉非钙化斑或同时合并有冠状动脉钙化,占全部161例入选研究的患者的30%。2、有非钙化斑块和无非钙化斑块患者的临床特征非钙化斑块和那些传统的心血管疾病危险因素,例如年龄,性别,体重指数,血压,吸烟,同时都用于PROCAM积分法估计10年内的心血管疾病危险。有非钙化斑块的患者有很强的糖尿病患病倾向,同时存在显著增高的总胆固醇和LDL水平,而且炎症标记物CRP水平也显著的增高。根据斑块的密度值,大约半数的非钙化斑块是明显富含脂质的斑块。有非钙化斑块的入选患者在使用?受体阻断剂、ACEI、利尿剂和钙拮抗剂等方面没有差异,而使用的他叮类则显著地较低。MSCT检查提示,有非钙化斑块患者的冠状动脉钙化程度比没有非钙化斑块患者的钙化程度要轻些,但是两组比较未见显著性差异(ASE: 80 [9, 246] vs. 170 [17, 554];有非钙化斑块患者vs.没有非钙化斑块患者,P=0.12)。3、64层MSCT对冠脉狭窄的诊断将64层MSCT和冠脉造影QCA结果按同一冠状动脉节段一对一的分析。共分析了冠状动脉节段257段,其敏感性根据狭窄程度有所不同,我们分析了狭窄程度是<50%,>50%和>75%的3个亚组的情况,在冠状动脉近段和中段,结果敏感性分别是80%、75%和88%;在冠状动脉远端敏感性分别是76%、67%和80%;汇总全部节段汇总分析,敏感性分别是79%、73%和80%;特异性无论在冠状动脉近段和中段或者远端,还是汇总全部节段汇总分析都是达97%到了97%。结论1、有CAD中等危险程度的患者,64层MSCT可以检测到冠状动脉非钙化粥样硬化斑块。2、应用无创性的CT造影评估冠状动脉非钙化斑块对冠心病危险分层有着重要的帮助。3、64层MSCT对冠脉狭窄的诊断有很高的准确性,尤其是特异性更高,提示64层MSCT对于冠心病的筛选有着很大的价值。第二部分64层螺旋CT评估患者冠状动脉旁路移植血管目的1、评价64层螺旋CT血管造影对冠状动脉旁路移植血管的诊断价值。2、伴有心律失常的患者中的诊断价值。3、评价在实际临床工作中的非选择的病例,更为准确的评价64层螺旋CT血管造影的诊断价值。方法1、研究对象:在2006年2月到2007年2月,连续入选的138例CABG术后患者,因疑诊冠状动脉旁路移植血管病变就诊。2、研究对象的排除标准是:已知的造影剂过敏或严重的肾功能衰竭( Scr >1.8mg/dl)。在CT扫描过程中伴有心律失常的患者也被纳入研究观察内。3、西门子Sensation 64 CT机型(Sensation 64 Cardiac, Siemens Medical Solutions)。4、扫描参数如下:层数×准直器宽度64×0.6 mm,球管电流60mAs,电压120 kV,机架旋转时间330 ms,螺距0.2。机架每旋转一周可以获取64层的数据,每层厚度0.6mm,同时增加周期性的z-轴飞聚焦技术。5、有创性血管造影用冠状动脉定量分析(QCA)判断冠状动脉及旁路移植血管病变的狭窄程度,其结果由两位不知晓MSCT血管造影结果的心脏病专家评价。采取离线的自动边缘监测系统分析数字造影图像,在本中心的QCA中心实验室进行。6、统计学分析计数资料用百分数(%)表示,计量资料用均数±标准差(mean±SD)表示。MSCT的诊断结果用敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值和相应的95%可信区间来表示。MSCT血管造影提示血管内腔狭窄≥50%表明冠状动脉旁路移植血管有明显的病变。绝对变量用卡方检验;连续性变量用t检验。P<0.05提示有显著性的统计学意义。结果1. 138例患者共418支冠状动脉旁路移植血管。其中12支因为在以前植入过血管内金属支架而排除在外,406支血管纳入统计分析,移植血管可评价率是98% (397/406)。2、MSCT评估冠状动脉旁路移植血管敏感性,特异性,阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别是:97% (113/116),97%(273/281)、93%(113/121)和99% (273/276),诊断准确率97%;对于完全闭塞的血管敏感性,特异性,阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率都是100%;加上排除在外的血管汇总分析的敏感性是90%。3、MSCT评估静脉旁路移植血管敏感性,特异性,阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别是:98% (253/259)、98% (88/89)、96%(160/164)、96%(88/92)和99%(160/161),诊断准确率98%(248/253)。4、MSCT评估动脉旁路移植血管敏感性,特异性,阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别是:98% (144/147)、93% (25/27)、97%(113/117)、86%(25/29)、98%(113/115)诊断准确率是96%(138/144)。5、根据每例患者分析MSCT对冠状动脉旁路移植血管的评估选择可评价的图像分析,MSCT诊断的敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值分别是100%(95% CI: 94-100%)、92%(95% CI: 82-97%)、93%(95% CI: 85-97%)和100%(95% CI: 93-100%)。如果包括图像不可评价的患者做一个汇总诊断分析,其敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值分别是100%(95% CI: 94-100%),87%(95% CI: 76-93%),89%(95% CI: 79-94%)和100%(95% CI: 93-100%)。6、MSCT对周围冠状动脉的评估MSCT诊断显著狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是87%、96%、57%和99%,诊断准确率是94%;如果把不可评价的周围冠状动脉包括在内作汇总分析,MSCT诊断显著狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是94%、74%、30%和99%。7、心律失常对准确性的影响扫描过程中有42例(30%)患者出现心律失常,涉及到共131支血管。在伴有心律失常患者中,可评价的冠状动脉旁路移植血管数目明显低于无心律失常的患者(95% vs. 100%,p<0.01)。但是,在可评价血管中,诊断的准确性没有因为心律失常而降低。8、心率对准确性的影响心率<65bpm的患者的移植血管的可评价比例为100%(275 /275)。而50例(36%)平均心率≥65bpm的患者的移植血管的可评价比例是94%(135/143),两者之间有显著性差异,p<0.01。在可评价的冠状动脉旁路移植血管中,无论患者的心率≥65bpm或者<65bpm,诊断准确性无显著的差异。9、体重指数对准确性的影响MSCT对BMI超过30kg/m2的这些肥胖患者诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别94%、100%、100%和98% ,而对BMI<30kg/m2的患者的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别99%、96%、91%和99%。结论1. 64层CT血管造影术是评价患者冠状动脉旁路移植血管是否通畅的较可靠的无创性手段2.诊断冠状动脉旁路移植血管有很高的准确性,在伴有心律失常的患者中也同样有很高的准确性。3.由于64层CT分辨率的增加,同时也能够准确的评价旁路移植血管相应的周围冠状动脉。4.如果进一步改进CT的时间和空间分辨率,对于评价运动伪像较多的和血管钙化严重的病例会有很大的帮助。