成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究

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缺血缺氧性脑病(Hypoxic-Ischemic Encephalopathy HIE)是心肺复苏术抢救成功后极其严重的并发症,可造成患者致命性的伤害,同时也给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。尽管脑复苏在心肺复苏指南中占据重要的地位,然而目前仍无较好的治疗手段对其进行有效的预防与治疗。亚低温治疗是目前被认为的最有可能用于成人HIE特别是中、重度HIE的治疗方法,但亚低温的实施必须在一定的时间窗(事件发生后6小时内)内进行,因此寻找能够辅助早期临床诊断成人HIE尤其是中、重度成人HIE的敏感指标具有重大意义。经颅彩色多普勒(Transcranial Doppler TCD)、动态脑电图(Active Electroencephogram AEEG)及脑干听觉诱发电位(Brainstem Auditory Evoked Potential BAEP)是近年来发展起来的适用于重症患者的脑功能监测手段,有助于临床早期发现HIE并判断其严重程度,然而国内尚未在成人HIE应用中进行相关研究。脑血流动力学异常与脑血流自主调节功能受损是缺血缺氧性脑病主要的病理生理基础。心跳、呼吸骤停进行心肺复苏后的昏迷患者(脑弥漫性缺血缺氧性损害)很难通过临床表现评估病情和判断其临床预后,根据心脏停搏时间、呼吸停止和昏迷持续时间的判断亦并非精确可靠。另外,患者在进行多功能心电监护、呼吸机辅助治疗或氧治疗、药物治疗或液体维持时,不方便搬动甚至不能离开重症病房,CT和MRI等影像学检查因此受到限制。而TCD、动态脑电图及BAEP作为脑功能重要的监测与评估技术,对缺血缺氧性脑功能损害极其敏感,床旁操作简单易行,可重复检测或长程监测。关于成人HIE预后的影响因素分析及综合应用TCD和动态脑电图对成人HIE患者脑功能损伤程度及临床预后预测,目前国内极少研究报道。本课题旨在通过探讨(1)成人HIE临床特点及其影响因素,以利于早期对危险因素进行早期干预。(2)TCD、动态EEG监测技术在成人HIE的价值,对病情严重程度及临床预后评估的意义,寻找出成人HIE的脑功能监测比较有价值的手段及指标。第一部分成人HIE患者的临床特点及其预后的影响因素分析【目的】分析成人缺血缺氧性脑病的临床特点及其预后的影响因素【方法】对2010年5月至2011年12月间在我院中心ICU住院的未发生缺血缺氧性脑病对照组60例患者及60例发生HIE的成人患者进行临床资料收集并行临床特点分析、采用Logistic回归模型分析成人HIE患者临床预后与相关的影响因素的关联。总结各种临床指标及检验结果对患者临床预后的影响。【结果】1.成人HIE组中高血压病史、卒中病史、糖尿病史及冠心病史的病例数明显多于未发生HIE对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2. Logistic回归显示高血压病史、冠心病史、糖尿病史、卒中病史、血白细胞、血红蛋白、白蛋白、血肌酐、血氧分压、血乳酸均为成人HIE患者临床预后的影响因素。第二部分成人HIE患者脑功能监测【目的】综合评价TCD、动态EEG及TCD联合动态EEG在成人HIE病情严重程度判断及临床预后评估中的价值。【方法】对60例成人HIE患者进行TCD、动态脑电图监测,并进行严重程度的分级及临床预后的随访,将Glasgow评分、TCD、AEEG及TCD联合监测结果与患者病情严重程度、临床预后进行相关分析,比较各自对预测临床预后的敏感性、特异性、准确率及错误率。【结果】1. TCD监测显示成人HIE患者早期即存在脑血流的低阻力及高灌注现象,表现为Vs、Vm、Vd数值增高和PI及RI数值降低。2. TCD监测结果显示各脑血流速度参数数值、PI及RI数值与成人HIE患者脑功能损害程度存在相关性:即脑血流速度越快,成人HIE患者出现重度脑功能损伤的可能性越大;PI、RI数值越低,成人HIE患者出现重度脑功能损伤可能性也越大;其中Vm,RI与各自参数数值相关性更强,可成为较好的监测指标。3.动态脑电图分级结果显示:I和II级动态EEG大部分成人HIE患者可达到临床完全恢复,临床预后良好。III级动态EEG的临床预后差,其中只有1例(1.7%)完全恢复,2例(3.3%)留有部分神经系功能障碍,7例(11.7%)始终处于植物状态,2(3.3%)例死亡。IV、V级的临床预最差,其中有9例(15%)处于植物状态,7例(11.7%)死亡。由此提示成人HIE患者的临床预后与动态EEG的分级严重程度相关。其中III级可认为一分界标准。4.利用ROC曲线分析显示:Glasgow评分曲线下面积为0.868,其敏感性为76.7%,特异性80.0%,准确率78.3%,错误率为10.0%;Glasgow评分+动态脑电图曲线下面积为0.980,其敏感性为93.1%,特异性90.3%,准确率91.7%,错误率为5.0%。5. Glascow评分与Glasgow评分+动态脑电图之间就其敏感性、特异性、准确率、错误率进行比较率的比较结果显示:Glasgow评分联合动态脑电图在成人HIE患者临床预后判断中其敏感性、特异性、准确率均明显高于单一GLasgow评分及单一动态脑电图,而错误率明显低于GLasgow评分。差异均有显著性(P<0.05)。【结论】1.心脑血管病史、糖尿病史是成人HIE患者的影响因素。2.血乳酸、血肌酐、血白细胞等生化指标是影响成人HIE患者临床预后的重要指标。3. TCD对HIE患者的病情严重程度及临床预后的判断有一定价值。其中Vm,RI是较好的监测指标。4. Glasgow评分联合动态EEG监测对成人HIE早期病情判断及临床预后评价比单一Glasgow评分及单一动态EEG更具临床实用意义。
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