[背景]慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种慢性炎症性疾病,以气流受限持续存在为特征,气流受限呈渐进性发展,伴有肺和气道对有毒气体或有害颗粒所致慢性炎症反应的增加,病变部位不局限于肺脏,也累及全身多个器官,造成全身炎症反应。COPD具有高发病率、高致残率、高死亡率特点,预计在2020年COPD治疗费用在全世界疾病治疗中排名第5位,死亡率排名第3位,在2030年致残率升至第7位。营养不良是COPD等慢性疾病过程中常见的并发症,国外流行病学资料报道大约20-40%的COPD患者合并有体重偏瘦或恶病质,COPD住院患者营养不良为17%-83%,国内学者发现COPD门诊病人中,营养不良者为22.3%,而有营养风险者为33.0%。营养不良影响COPD患者疾病进展和预后,导致COPD患者生活质量下降,增加急性加重的风险和死亡率,给社会和家庭带来严重的经济负担。目前对COPD治疗主要集中在支气管舒张剂等药物治疗,而对COPD营养评估和肺康复等非药物管理和干预相对不够。目前国际上主要通过体重、体重指数(Body Mass Index, BMI)、微型营养评定法(Mini Nutritional Assessment, MNA)、主观性综合性营养评估法(SubjectiveGlobal Assessment, SGA)、上臂肌围、去脂体重(Fat Free Mass, FFM)以及去脂体重指数(Fat Free Mass Index, FFMI)等评估COPD营养状态。FFM主要利用生物电阻抗技术(Bioelectric Impedance Analysis, BIA)测量获得,并且国外有大量研究表明FFM和FFMI能精确的评估疾病的营养状态,反应疾病病情。目前FFM和FFMI在国外主要应用于代谢性疾病(如肥胖、糖尿病等)和消耗性疾病(如肿瘤、COPD等),而在国内COPD营养状况评估中的应用尚处于起步阶段,通过分析COPD患者营养状况并探讨其与COPD疾病进展严重程度的关系,对正确认识营养不良在疾病进展中的作用以及早期加强COPD营养管理具有重要临床指导意义。[目的]本研究采用BIA技术检测FFMI,结合BMI、MNA评分调查稳定期COPD营养状况,探讨在COPD疾病进展不同阶段FFMI与呼吸肌肉功能、运动耐力相关性,分析造成COPD营养不良的可能危险因素,为临床正确认识COPD疾病进展不同阶段的营养状况,及其与呼吸肌肉功能、运动耐力的关系,为临床早期针对疾病进展实施营养干预提供循证依据。[方法]制定“慢性阻塞性肺疾病患者营养状况评估分析调查表”,收集COPD患者基线资料。以288例长期在南方医科大学珠江医院随诊的COPD患者为研究对象,调查内容包括COPD研究对象基本个人资料(年龄、性别、吸烟史、吸烟史、既往1年内急性加重次数)和基本临床资料(病程、基础肺功能、体重指数、合并症、用药史等)。并记录在2013年06月至2014年01期间连续3个月内处于稳定期的199例患者随访时症状和体征、记录生活质量评分以及症状评分、进行运动耐力评估,并在随访时行相关辅助检查(血常规、肝肾功能、超敏C反应蛋白、影像学资料)和记录激素使用情况等。在随访第1天上午8-10点统一测量身高后,利用BIA技术,采用多频电阻抗法和8点式接触法测定患者身体成分,记录FFM；利用数显压力表测量最大吸气压力和最大呼气压力,平均测量3次,取最大值,在休息10分钟后进行6分钟步行试验。本研究调查表经反复修订后认为可行后正式进行调查。所有资料均由同一个研究者完成收集。SPSS13.0软件作统计学分析,数据资料采用均数±标准差(x±s)／或中位数与四分位间距(M、QR)表示,计数资料采用例数(构成比)表示。多组间比较采用组间用One-Way ANOVA,两组间比较采用Independent-sample t test,分析指标相关性采用Spearman或Person相关分析。对有关变量进行单因素和多因素Logistic回归分析,计算OR和95%CI,以筛选变量并探讨可疑危险因素对于稳定期COPD患者营养状况的影响。[结果]一、稳定期COPD患者基本临床资料本研究资料男性例数147例,构成比为73.87%；女性例数52例,构成比为26.13%。年龄(67.31±11.26岁)；身高(163.47±8.45m)；体重(58.31±12.51kg)；吸烟情况：有吸烟史133例(66.83%),无吸烟史66例(33.17%),总吸烟指数(625.57±216.15年支)；病程(8.47±1.56年)；呼吸困难程度评分(mMRC)(2.02±1.90分)；运动耐力(6MWD)(408.80±123.53m);肺功能：FEV11.40±0.59L,FVC2.58±0.88L, FEV1%Pred59.56±20.75(%), FEV1/FVC54.31±12.60(%)。合并症：高血压65例(67.71%),鼻窦炎6例(6.25%),冠心病12例(12.50%),前列腺增生7例(7.29%),肺源性心脏病5例(5.20%),慢性胃炎15例(15.63%)；既往1年内急性加重次数：1.62±0.88(次)；COPD症状评估测试(CAT)：19.41±6.85(分)；圣乔治呼吸问题调查评分(SGRQ):30.87±14.14(分);吸入激素使用:98例(49.25%); BODE:2.89±2.40呼吸肌肉功能PImax76.28±20.90(cmH2O), PEmax88.57±24.74(cmH2O);微型营养评定法评分(MNA)：22.84±3.44(分)；去脂体重指数(FFMI):15.62±1.60(kg/m2),体重指数(BMI):22.07±4.01(kg/m2)。按GOLD2006版COPD分级：轻度32例(16.08%),中度83例(41.71%),重度61例(30.65%),极重度23例(11.56%)；按GOLD2011版COPD分级：A组41例(20.60%),B组30例(15.08%),C组42例(21.11%),D组86例(43.21%)二、稳定期COPD患者营养状况调查结果分别采用BMI、MNA和FFMI三种方法评估稳定期COPD患者营养状况。1、BMI、MNA和FFMI三种方法评估稳定期COPD患者营养状况比较。按体重指数(BMI)等级：营养正常160例(80.40%),低于正常39例(19.60%)；按微型营养量表评估(MNA)等级：营养不良14例(7.04%),有营养风险87例(43.72%),营养良好98例(49.24%);按去脂体重指数(FFMI)等级：营养正常106例(53.27%),低于正常93例(46.73%)(见表4)。在3种营养评估方法中,FFMI评估营养不良的发生率最高,说明灵敏度更高,易于早期发现营养不良。2、稳定期FFMI正常与低于正常COPD患者基本临床资料比较。本研究发现年龄、病程、肺功能、呼吸困难评分、微型营养评定法评分、体重指数、呼吸肌肉功能、运动耐力、BODE指数、血清白蛋白、血清总蛋白以及激素使用在FFMI正常组和低于正常组间比较具有显著差异,有统计学意义(P<0.05)。3. FFMI评估稳定期不同级别COPD患者营养状况分布。按照GOLD2006版COPD分级标准,199例COPD患者中FFMI低于正常的：轻度9例(4.52%),中度31例(15.58%),重度36例(18.09%),极重度17例(8.54%)。在重度营养不良发生率最高。按照GOLD2011版COPD分级标准,199例COPD患者中FFMI低于正常的：A组13例(6.53%),B组12例(6.03%)；C组13例(6.53%),D组55例(27.64%)。在D组营养不良发生率最高。三、稳定期COPD不同等级患者临床症状、营养状况、运动耐力及呼吸肌肉功能比较及相关性分析。1、稳定期COPD不同等级患者临床症状、营养状况、运动耐力及呼吸肌肉功能比较。根据GOLD2006版COPD分级发现CAT、mMRC、SGRQ、FFMI、6MWD、BODE、PEmax、PImax均数在COPD各等级中比较有显著差异,具有统计学意义(P<0.05)。而MNA、BMI在各组间比较无统计学意义(P>0.05)。其中MNA、FFMI、6MWD、PEmax、PImax最大值在轻度,CAT、mMRC、SGRQ、 BODE指数最大值在极重度。根据GOLD2011版COPD分组发现CAT、mMRC、SGRQ、MNA、FFMI、6MWD、BODE、PEmax、PImax均数在COPD各组中比较有显著差异,具有统计学意义(P<0.05),而BMI在组间比较无统计学意义(P>0.05)。其中MNA, BMI、FFMI、6MWD、PEmax、PImax最大值在A组,CAT、mMRC、SGRQ、BODE指数最大值在D组。2、稳定期COPD患者临床症状、营养状况、运动耐力及呼吸肌肉功能与COPD等级的相关性。根据GOLD2006和2011版COPD分级发现CAT、mMRC、 SGRQ、BODE与COPD等级呈正相关性,具有统计学意义(P<0.05)；MNA、BMI、 FFMI、6MWD、PEmax、PImax与COPD等级呈负相关性,具有统计学意义(P<0.05)。其中FFMI、PEmax、PImax与2006版COPD等级具有更强的相关性,其余指标与2011版COPD分组具有更强的相关性。3、稳定期COPD患者FFMI与CAT、mMRC、BODE呈显著负相关性,与MNA、BMI、6MWD、PEmax、PImax呈显著正相关性,均具有统计学意义(P<0.05)四、稳定期COPD患者营养不良危险因素分析1、稳定期COPD患者FFMI指标评估营养不良的单因素Logistic回归分析。本研究发现年龄在60岁以上的稳定期COPD患者其营养不良危险性是60岁以下者的3.007倍(OR值)；呼吸困难评分2分以上者是低于2分者的3.412倍；SGRQ分值在25分以上为低于25分的2.506倍；合并慢性胃炎发生营养不良是较未合并者3.060倍,合并肺心病发生营养不良是较未合并者5.592倍；激素使用者是非激素使用者的2.542倍；6MWD发生营养不良是距离大于350米的17.333倍；重度和极重度COPD患者分别是轻度发生营养不良危险性的4.155倍和9.476倍；BODE指数Ⅳ级是Ⅰ级的1.121倍,筛选出年龄、mMRC、SGRQ、慢性胃炎、肺心病、激素使用、6MWD、COPD等级、BODE指数是稳定期COPD患者营养不良的可疑危险因素。2、稳定期COPD患者FFMI指标评估营养不良多因素二分类Logistic回归分析。经单因素分析,筛选出有统计学意义的因变量,纳入多因素回归分析模型中,采用偏最大似然估计法逐步Logistic回归。年龄、mMRC、重度和极重度COPD、PEmax、PImax是稳定期COPD患者营养不良的危险因素(P<0.05)。且模型经检验有统计学意义(X2=45.023，P=0.000)。[结论]本研究发现稳定期COPD患者营养不良发病率高,在COPD不同阶段均存在有营养不良,从中度向重度或B组向C组进展后COPD患者营养状况显著恶化；在重度等级或C组等级时COPD患者出现呼吸肌肉功能和运动耐力下降,推测从中度或B组开始进行营养干预和肺康复锻炼可能有助于缓解疾病进展。同时发现年龄、呼吸困难、COPD疾病严重程度、呼吸肌肉功能障碍是COPD营养不良的危险因素,重视这些危险因素的存在,早期加强营养干预和肺康复锻炼可能有助于延缓COPD疾病进展。