系统化事故调查方法研究

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事故或未遂事故的调查与分析对潜在风险的辨识及事故控制具有重要作用。事故调查的主要目的是为了解事故发生的真相,进而改善风险控制与管理系统不足之处,避免相同、相似的事故一再发生,而非着重于责任归属或指责特定人士。我国至今仍然缺乏有效的事故调查方法和专精事故调查的人员,成为预防职业伤害和工业安全事故的主要障碍,因此本研究主要的目的是研究开发一套实用和有效的事故调查方法。本文调研分析了目前国内外常用的事故调查方法如屏障分析方法、变更分析方法、事件及成因图、TRIPOD理论、系统化原因分析技术、故障树分析、管理疏忽与风险树、事件树分析、为何树分析、原因树方法和作业事故调查技术等的优缺点及适用范围。在此基础上,借鉴I. S. Sutton建议的事故调查流程,通过改进事件及成因图和根本原因分析,建立了系统化事故调查方法。该方法主要包括初步调查、组成调查组、证据收集、发展时间序列、根本原因分析、调查报告和建议六个步骤。论文最后应用构建的系统化事故调查方法对某采气厂发球筒爆炸事故进行了分析,找出了事故发生的直接原因、间接原因和根本原因,分析结果较为满意,从而验证了该方法的可行性。
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