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目的:心脑血管疾病是中国乃至全世界范围内的重大公共卫生问题以及主要的致死和致残原因之一,全面评价辽宁省农村高血压患病率、知晓率、治疗率、控制率及相关危险因素的自然变化趋势,摸清辽宁省农村地区近5年(2013-2018年)高血压现状及危险因素分布的自然演变过程,发现高血压防控的现状及存在问题的同时,采用结构方程模型(SEM)对高血压控制率低的影响因素包括患者意识、依从性、社会经济背景、个人生活方式、健康状况等进行分析,探索各研究因素之间的直接效应和间接效应。在此基础上,制定有针对性的农村高血压综合干预措施并开展实证研究,探索农村高血压综合干预的可行性、有效性及管理模式,为后续长期和大范围的随访、管理和干预提供实践经验,为政府部门高血压综合防治策略的依据制定提供实践证据。方法:按照分层、整群、随机抽样的原则,分别于2013年及2018年对辽宁省农村两个代表性的人群进行了调查。选择年龄≥40岁的常住人口,分别有10753及10926人参与调查。高血压诊断标准:收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg,和/或自报近2周内接受过降压治疗,高血压患病率和控制率也根据2017年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)发布的新高血压指南进行了评估。2018年3月-4月,在朝阳市朝阳县、龙城区、建平县、凌源市、北票市、双塔区和喀佐县随机选择22个乡镇172个村,对全部的185名村医进行高血压防治知识、能力以及卫生资源相关调查,180人完成了调查,应答率97.3%;在其中172个村管理的高血压患者中随机选择1190人开展高血压知识、信念、行为和新农合医保政策等方面开展调查,最终1068人完成了调查,应答率为89.7%。采用结构方程模型分析高血压患者服药依从性差及控制率低的主要原因。2018年6-9月,在朝阳市朝阳县、龙城区、建平县、凌源市、北票市、双塔区和喀佐县随机选择22个乡镇86个村,纳入9486名高血压患者,2018年12月-2019年1月对全部高血压患者进行了随访,随访人数7563人,随访率为79.7%。3个月随访时主要采集患者血压水平和服药情况等信息。针对患者血压控制率低的现状及存在问题,制定了包括强化基层高血压管理绩效考核制度、建立慢病管理员制度、模拟医保制度改革、强化村医能力培训以及加强患者自我管理等干预措施。结果:辽宁省农村地区高血压标化患病率从2013年的52.3%升高至2018年的53.6%,平均SBP及DBP水平均呈增高趋势,其中DBP增加了5.2%(82.4 mmHg vs86.7 mmHg)。然而,知晓率及治疗率却并不理想,控制率一直处于较低水平(4.1%vs3.6%)。年龄增加、男性、饮酒、肥胖、糖尿病及血脂异常仍然是近5年来高血压患病的主要危险因素。根据2017ACC/AHA高血压指南进行评价时,高血压患病率显著增加,从2013年的73.9%增长至2018年的79.1%,而控制率呈明显下降趋势(1.8%vs 0.5%)。高血压患者知识、信念和行为关系的结构方程模型显示,知识与信念之间直接作用的标准化路径系数为0.80(p<0.001),模型中内因潜在变量的确定系数R~2为0.65,即知识可以影响信念65%的变异;高血压患者用药依从性影响因素的结构方程模型结果显示,“患者知识信念”与“积极心理因素”之间直接作用的标准化路径系数为0.31,确定系数R~2=0.10,“积极心理因素”与“用药依从性”之间直接作用的标准化路径系数为0.64,R~2=0.44;高血压患者血压控制达标影响因素的结构方程模型显示,“患者知识信念”与“积极心理因素”之间直接作用的标准化路径系数为0.63,R~2=0.39,“积极心理因素”与“血压控制达标”之间直接作用的标准化路径系数为0.13,R~2=0.02,“村医知识信念”对“血压控制达标”可产生一定的间接作用。经过3个月的综合干预,高血压患者收缩压平均明显下降(156.5mmHg vs141.3mmHg),其中男性(155.9mmHg vs 141.9mmHg),女性(156.9mmHg vs141.0mmHg);平均舒张压也明显下降(88.2mmHg vs 81.5mmHg),其中男性(89.9mmHg vs 82.9 mmHg),女性(87.2mmHg vs 80.7 mmHg)(P<0.001)。高血压患者基线血压控制率为,经过3个月综合干预后,血压控制率(标准为140mmHg/90mmHg)由13.0%提高到49.6%;其中男性由12.6%增加至46.6%,女性由13.2%增加到了51.4%。结论:1、辽宁省农村高血压患病率在过去5年呈上升趋势,血压水平也明显增加,其中DBP更明显。知晓率、治疗率及控制率依然没有提高且持续处于较低水平。2、高血压患者的高血压相关知识认知水平会对其信念产生直接影响,患者“积极心理因素”和“自觉障碍”两个变量与“用药依从性”之间存在直接效应,“患者知识信念”和“村医知识信念”均对“患者服药依从性”间接产生影响。3、加强村医生高血压知识与能力培训,强化高血压患者自我知晓与管理血压的意识对农村高血压的防控将起到积极有效的作用,在高血压患者综合管理与方案、政策的制定时应充分考虑并有效实践。4、强化基层高血压管理绩效考核制度、建立慢病管理员制度、模拟医保制度改革、强化村医能力培训以及加强患者自我管理等干预措施的适宜技术对基层社区高血压管理效果明显,可以明显提高血压控制率,显著降低患者血压水平,对预防远期心脑血管事件的发生具有重要的作用。