目的:以创新医联体、高年资护士下沉社区为背景,以适应医改、满足社区卒中患者多样化的服务需求为目的,构建脑卒中患者综合健康管理方案;实践验证该方案是否有利于改善卒中患者健康管理水平,促进患者由医院到社区、家庭的适应,提高对卫生服务的利用效率,探讨卒中患者综合健康管理方案的应用效果。方法:第一部分:构建卒中患者ACGN团队管理模式。采用便利抽样法,对240例社区卒中患者的主要健康问题及接受健康服务的现状进行问卷调查;根据问卷调查结果及文献查阅,设计卒中患者个体化签约服务包;以卒中患者需求为导向,修订和规范签约式医疗照护服务内容,组织编制患者版宣教手册,编著医护版统一培训用书;基于创新医联体平台,以下沉社区的高年资护士为主导,利用管理协同理论,将医联体内大型医院和社区卫生服务中心紧密联合,协同促进,明确分工,组建多学科合作的卒中管理团队实施签约服务。第二部分卒中患者ACGN团队管理模式的实践及效果评价。干预组对卒中患者实施ACGN团队管理模式干预方案,即以综合医院下沉社区的高年资护士为主导,结合患者病情与需求,为其提供签约式综合照护服务,主要包括4次访视干预和6次电话干预。对照组常规社区治疗加随访管理。比较两组卒中患者在干预后不同时间节点的血压、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇指标的控制情况,患者日常生活活动能力、生活质量、服药依从性、功能锻炼依从性、卫生服务利用情况等方面是否具有差异性。验证创新医联体平台下ACGN团队管理模式是否能更好得满足卒中患者需求,是否有利于提高延续性照护质量,促进患者康复与适应,提高卒中患者的卫生服务利用效率。结果:1、调查结果显示社区卒中患者的健康问题复杂,服务需求多样化;专业康复服务在脑卒中患者中未得到全面推广,卒中患者的健康管理需要专业团队参与;社区卫生服务中心在卒中患者健康管理中的作用未凸显;卒中患者的健康管理在医院-社区-家庭间缺乏必要的衔接。鉴于此,设立统一规范的签约式综合照护服务方案,以院后4次访视干预和6次电话干预活动为主;以综合医院下沉社区的高年资护士为主导,协同社区家庭医生小组和综合医院多专业专家,组建了多学科合作的卒中管理团队;高频干预活动主要集中在出院后的前3个月,方案由受过统一培训的高年资护士按照案例管理程序执行,并衔接转诊社区或家庭,为患者提供全程跟踪支持。2、干预结果。本研究共纳入患者对照组55例、干预组57例,两组患者的一般情况和基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。实施卒中患者ACGN团队管理方案6个月后,结果显示:(1)ACGN团队管理方案干预未能显示出控制血糖的显著效应(t=0.898,P=0.371),对降低血压、降血脂有显著效应,尤其在出院6个月时。(2)ACGN团队管理方案干预能有效改善患者生活自理能力,干预组BI指数(92.11±13.53)明显高于对照组(82.82±19.79),P=0.004。(3)ACGN团队管理方案干预未能显示出减少再次住院率的显著效应(χ~2=0.132,P>0.05),在提高门诊复诊率(χ~2=14.308,P<0.001)、降低急诊访问率(χ~2=7.054,P=0.008)方面显示出积极效应。(4)ACGN团队管理方案干预有利于改善患者的卒中后生存质量,干预组SS-Q0L得分(188.60±5.78)优于对照组(150.45±15.72),P<0.001。(5)ACGN团队管理方案干预能有效提高卒中患者服药依从性和康复锻炼依从性。干预组服药依从性MMAS-8得分(7.91±0.34)优于对照组(6.53±1.26),P<0.001;干预组EAQ得分(41.95±3.26)优于对照组(35.42±3.49),P<0.001。结论:本研究建立了卒中患者ACGN团队管理方案,经随机试验验证其在改善血压血脂指标,明显提高患者日常生活活动能力、门诊复诊率、卒中后生存质量、服药依从性以及康复锻炼的依从性,减少急诊访问次数和居家照护不良事件等多个指标中显示出积极效果,达到方案设计目的。本研究是对我国脑卒中患者健康管理模式的积极探索,其研究结果为提升卒中患者健康管理水平提供了新的干预思路和实践依据。