1目的优化并修订“基于中国人报告的类风湿关节炎患者PRO量表”,通过横向、纵向研究进行RA-PRO临床应用评估,探讨其与HAQ量表、DAS28等评价工具的相关性,从PRO角度为类风湿关节炎的病情评价、动态监测及中西医疗效评估提供可靠的评价工具。2方法2.1纳入及排除标准2.1.1纳入标准横断面调查研究:①符合1987年美国风湿病学会(ARA)修订的RA分类标准;②年龄>16周岁的中国居民;③能够说或阅读汉语;④同意签署知情同意书。纵向调查研究:①符合1987年美国风湿病学会(ARA)修订的RA分类标准;②符合中医湿热痹阻、瘀血阻络证候;③RA诊断3年之内;④DAS28 评分>3.2;⑤未曾接受甲氨蝶呤片或硫酸羟氯喹片治疗者,如接受其他DMRADs药物治疗者,种类限于一种,且剂量至少稳定3个月;⑥年龄在18-65岁。2.1.2排除标准横断面调查研究:①存在认知或其他损害(如视力等)而影响参与者完成自我报告;②合并心血管、脑、肝、肺、肾和造血系统等重要器官的严重疾病,急慢性感染性疾病,恶性肿瘤,精神性疾病患者;③重叠RA以外的其他自身免疫性疾病患者;④拒绝参与本研究者。纵向调查研究:①有皮肤过敏或皮肤破溃者;②既往服用雷公藤制剂、糖皮质激素以及使用生物制剂治疗,停药<4周者;③妊娠、哺乳及近期有生育计划者;④合并心血管、脑、肝、肺、肾和造血系统等重要器官的严重疾病,急慢性感染性疾病,恶性肿瘤,精神性疾病患者;⑤重叠其他风湿病患者如系统性红斑狼疮等;⑥患有视网膜病变等眼疾者。2.2数据来源横断面调查研究病例数据来源于2014年2月至2015年8月符合纳入及排除标准的门诊及住院病例1934例,剔除采集信息不全者66例,共纳入有效研究病例1868例,分别来自全国23个医疗机构,均为三级甲等医院。应用课题组建立的中国类风湿关节炎中医数据中心(Chinese Rheumatoid Arthritis Data Center-Traditional Chinese Medicine,CRDC--TCM)(网址:http://tcm.criponline.com),将所有入选病例数据进行独立双录、双核及一致性校验,获得1868例有效横断面调查数据。纵向调查研究是基于十二五国家科技支撑计划项目“类风湿关节炎的中医病证规律与综合治疗方案研究”,提取部分数据做分析。病例数据来源于2015年11月至2016年10月就诊于中国中医科学院广安门医院、中国医学科学院北京协和医院、安徽中医药大学第一附属医院等9家医疗机构的门诊患者共计203例,剔除采集信息不全者17例,共纳入研究病例186例。建立网络数据库进行数据录入(网址 http://124.205.181.142:8080/lfsgjy/index.jsp),将所有入选病例数据进行独立双录、双核及一致性校验,获得186例有效纵向调查数据。2.3统计方法2.3.1描述性分析对患者的一般情况资料及条目等进行频数分析,符合正态分布的计量资料采用均数土标准差(X± SD)来表示。2.3.2条目优化分析各维度、各条目的克朗巴赫系数及因子载荷,删除系数较低或因子载荷较小的条目后,重新计算克朗巴赫系数是否提升,决定是否删除该条目。2.3.3量表权重与分级条目均沿用四分类等级,分别赋值0、1、2、3,采用线性回归方程进行权重系数计算。根据不同人群的PRO总分的25%分位数和75%分位数的分布情况,结合DAS28疾病活动度分级,确定RA人群疾病活动严重程度的PRO分值划分标准。2.3.4量表测评量表信度检验采用克朗巴赫α系数及Guttman折半信度法测量,结构效度检验以内容效度和结构效度法来测量。采用配对秩和检验来测量条目的反应度,采用配对t检验测量其整体评分的反应度。2.3.5 PRO量表与DAS28-ESR、HAQ的相关性分析PRO量表评分与DAS28-ESR、HAQ的两两相关性比较分别采用Pearson、Spearman相关系数。2.3.6 PRO与DAS28、HAQ三者变化趋势比较对于重复测量的两个指标之间的相关性分析,使用线性混合效应(linear mixed effects,LME)模型来分析,以此来分析PRO与DAS28、HAQ动态变化的相关性。以上数据分析通过SAS9.2软件来实现。3结果3.1量表修订采用克朗巴赫系数法和因子分析法对PRO量表条目进行优化,删除“10怕风怕凉”条目后,“躯体感觉”维度的α系数明显增大,故予以删除。进一步运用多重线性回归方法,结合PRO各条目的临床意义,同时考虑权重因素,拟合出PRO总分与各条目的线性回归模型,模型拟合统计量F=2381.87,P<0.0001,回归模型总体上具有统计学意义,得到修订后PRO总分的计算公式如下:PRO Score =1.43×pro1(关节疼痛)+0.93×pro2(关节肿胀)+0.40×pro3(晨僵)+1.09×pro4(关节触热)+0.11×pro56(上肢活动)+0.18×pro78(下肢活动)+0.24×pro9(疲劳)+0.04×pro11(肌肉酸痛)+1.17×pro12(胃口)+0.19×pro1314(心理健康)+0.02×pro1516(自我效能)根据不同人群的PRO总分的25%分位数和75%分位数的分布情况,结合DAS28对RA人群的疾病活动严重程度划分标准,我们初步将RA-PRO的划分标准确定为无活动(RA-PRO<3.61)、轻度活动(3.61≤RA-PRC<5.54)、中度活动(5.54≤RA-PRO≤7.79)、重度活动(RA-PRO>7.79)。3.2修订后量表信度、效度、反应度测量通过对本量表总体进行信度检验,得出量表总体Cronbach α值为0.756,折半信度为0.733,说明量表内部一致性和稳定性较好。通过因子分析法提取出3个公因子,分别反映躯体、社会和心理状况三大方面内容,条目间具有内在的交叉逻辑联系,可以认为本量表在RA人群的病情测量方面具有较好的结构效度和表面效度。通过配对秩和检验分别将每一条目的12周和24周得分情况与基线资料做比较分析,发现除胃口条目外,PRO量表各条目和总分治疗3个月与6个月前后差异均有统计学意义(P<0.001),反应度较好。对于“胃口”条目,基线与12周的情况比较差异无统计学意义(P>0.05),与24周的情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。3.3修订后RA-PRO与DAS28-ESR、HAQ等评价工具的相关性分析3.3.1 RA-PRO 与 DAS28-ESR 相关性分析RA-PRO评分与DAS28-ESR评分之间的相关系数r=0.640,RA-PRO条目等级与DAS2-ESR评分之间的相关系数r=0.523,无论从评分或等级角度进行二者相关性分析均说明二者具有一定的相关性(P<0.05),其中躯体感觉维度和DAS28-ESR的相关性最高(P<0.05)。3.3.2RA-PRO与HAQ相关性分析RA-PRO评分与HAQ量表评分之间的相关系数r=0.581,二者具有一定的相关性(P<0.05),其中躯体功能维度与HAQ相关性最高r>0.8(P<0.05)。进一步比较三者相关性大小,结果示RA-PRO较HAQ与DAS28相关性更大。3.3.3RA-PRO与血沉相关性分析RA-PRO与血沉的相关系数r=0.339(P<0.05),RA-PRO与血沉的相关性一般,介于DAS28与HAQ之间。仅高度活动组的RA-PRO评分与血沉具有较弱的相关性,其余各组与血沉均呈负相关(P<0.05),其中心理健康维度与与血沉无相关性(P>0.05)。3.3.4RA-PRO与GH(VAS评分)相关性分析RA-PRO与GH的相关系数r=0.542(P<0.05),DAS28与GH的相关系数r=0.670(P<0.05),HAQ 与 GH 的相关系数 r=0.450(P<0.05)。重度活动期人群的PRO评分与VAS相关性最高,躯体感觉维度与VAS相关性最高(P<0.05)。3.4修订后量表RA-PRO与DAS28、HAQ动态变化趋势相关性通过LME模型分析发现,RA-PRO与DAS28、HAQ动态相关系数分别为0.4622和0.4464,相关性均较好(P<0.0001),三者动态变化趋势一致性较高。4结论在前期RA-PRO量表基础上优化、修订而成的RA-PRO量表是符合中国本土特色和中医思维特点的RA评价量表。从“病”的层次完善中医疗效评价体系的搭建,从一定程度上体现出中医治疗RA的优势和疗效,从PRO的角度可作为现有RA评价工具的重要补充,从中医疗效评价角度可作为中医药治疗RA疗效评价的可靠方法。具体结论如下:(1)修订后RA-PRO与DAS28-ESR在病情评估方面具有较高的相关性和一致性,且能反映出较DAS28更多的疾病信息和内容,进而在病情评估方面可能反映出更多“隐藏”的疗效获益。(2)修订后RA-PRO较HAQ与DAS28相关性更大,说明在疾病整体评估方面PRO较HAQ更能敏感地反映RA病情。(3)修订后RA-PRO在病情动态评估方面的能力较好,与DAS28具有相当的效能,同时从患者报告的角度反映了疾病评估的信息,在病情监测及随访中具有一定应用价值和优势。