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目的：综合目前在全人群健康管理的最新研究成果，在此基础上研究依托卫生信息化基于健康管理中疾病风险评估技术的社区健康管理的新模式。促进慢性病社区防治技术水平提高，为预防和有效控制慢性病提供社区示范。方法：通过建立健康档案、定期体检、健康评估对人群进行一般人群、高危人群、患病人群的分类，根据不同分类采取相应的干预措施，把个体化预防与群体预防相结合，单病种干预与多病种干预相结合，一般人群与高风险人群干预相结合，一级预防与二级预防干预相结合，形成具体有效的干预路径和精细化方案抽5个依托卫生信息化进行居民健康管理的社区卫生服务中心进行效果评价。用SPSS13.0统计学软件列入数据并对干预前后数据进行分析。结果：从5个社区卫生服务中心随机抽取2000份电子健康档案，在利用区域卫生信息平台实施健管前电子健康档案的建档率、完整率、激活率分别是：36.69%13.23%、8.26%；在利用区域卫生信息平台实施健管后电子健康档案的建档率、完整率、激活率分别是：81.23%、78.69%、87.47%。实施健管前高血压患者健康管理率、糖尿病患者健康管理率分别是：13.7%、11.3%；在利用区域卫生信息平台实施健管后高血压患者健康管理率、糖尿病患者健康管理率分别是：56.4%、51.2%实施健管前高血压患者规范健康管理率、糖尿病患者规范健康管理率分别是：23.6%、20.2%；实施健管后高血压患者健康管理率、糖尿病患者健康管理率分别是：86.2%、81.4%。实施健管前高血压控制率、血糖控制率分别是：21.4%、19.0%在利用区域卫生信息平台实施健管后高血压控制率、血糖控制率分别是：49.0%、45.4%；以上差异均具有统计学意义。结论：社区慢病健康管理在慢病防控工作中发挥着不可替代的作用，有效的管理能够为居民健康服务，阻断慢病的发展进程、提高居民生活质量。社区慢病健康管理综合策略应以社区为基础、依托区域卫生信息化平台及卫生信息化系统以健康促进和行为危险因素干预为重要手段和工作内容；强调一级预防，兼顾二三级预防；坚持以多种慢性病综合防治为目的；提高防治效果和成本效益。而在社区健康管理过程中，采用信息化手段整合社区卫生服务资源，促进社区卫生服务模式和管理模式创新，已经成为开启社区居民健康管理服务的密码。