研究背景原发性中枢神经系统生殖细胞肿瘤(Central nervous system germ cell tumors, CNS GCTs)是一组相对少见的颅内胚胎性肿瘤,病理亚型多样,2007年WHO将CNS GCTs划分为生殖细胞瘤、畸胎瘤、胚胎癌、内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌和混合型生殖细胞肿瘤等6个亚型；临床上分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(Non-Germinomatous Germ Cell Tumors, NGGCTs)两大类。在CNSGCTs中,最为常见的是生殖细胞瘤,约为60%-70%,病理成份最复杂的是混合型生殖细胞肿瘤。不同病理亚型的CNS GCTs,其治疗策略和治疗效果都存在较大差异。单纯生殖细胞瘤对放疗和化疗都非常敏感,理论上经恰当的放化疗,可达到较理想的效果。成熟畸胎瘤则只需手术完整切除便可治愈。除成熟畸胎瘤外的NGGCTs对放化疗的反应差异大,手术切除可能是不可避免,明确病理诊断后,都需要更进一步的后续治疗。所以如何明确病理诊断在生殖细胞肿瘤的诊疗中显得尤为重要。但CNS GCTs类似于其它性腺外的GCTs,主要好发于颅内中线部位,如松果体区、鞍上区和基底节区。其发病位置深在,局部解剖结构复杂、功能重要,手术风险高,获取标本难度大,给明确诊断带来较大的困难。所以目前很多治疗是以诊断性放疗或诊断性化疗为基础,甚至经验性治疗,缺乏病理资料,其可靠性和准确性值得怀疑。即使活检,包括立体定向活检和神经内镜下活检,常因取材有限,可能不够全面,也难以全面反应真实的病理。临床上部分患者治疗后有病灶残留,但经手术切除,最后获得的病理结果,多为坏死、纤维化及畸胎瘤,这些病理诊断缺乏说服力。目前,显微外科开颅全切除这些部位肿瘤的死亡率及致残率都已降到了人们可接受范围,相比之下,活检并没有绝对的优势。但直接开颅,在显微镜下完整切除这些肿瘤,并获得明确病理诊断的病例分析,在文献中并不多见,缺乏相关的统计结果,大宗病例报道更少见,文献中对CNS GCTs临床特性的总结多是基于活检或经验性诊断。本组患者均经手术明确诊断,病理诊断准确可靠,样本量大,为开展研究,加深对CNS GCTs各种特性的认识都提供了良好的基础。目的总结原发性CNS GCTs临床特性,评估积极手术对颅内生殖细胞肿瘤患者预后的影响。研究对象2002年3月至2012年12月,南方医院神经外科共收治CNS GCTs患者175例,其中93例进行了手术治疗,近95%系开放手术,病理检查材料丰富,病理诊断明确,并已排除多发病灶、合并肝脏疾病、原发于中枢神经系统以外的生殖细胞肿瘤或妊娠及妇科肿瘤。本文采用回顾性分析方法,以此93例患者为研究对象。研究方法1、临床资料分析包括：①临床特性分析,②诊疗经过分析,③肿瘤标志物检测,④影像学特性分析,⑤手术及结果,⑥后期治疗情况分析,⑦病理检查及免疫组化分析。2、手术前后血清肿瘤标志物分析：当术前血清肿瘤标志物异常升高时,对其术前术后肿瘤标志物浓度,做配对t检验,比较其术前术后的变化有无统计学意义。肿瘤标记物在健康成人血清中的参考水平如下：血清癌胚抗原(CEA)为0一5.0ug/L,甲胎蛋白(AFP)为0—8.1ug/L,人类绒毛膜促性腺激素(β-HCG)为0-5.3mIU/ml。3、病理及免疫组化分析：对病理结果依据预后分类法进行分类。分别比较CD117、PLAP、β-HCG、AFP、CK、CD30等免疫组化指标对各病理亚型的敏感性及特异性。结合术前血清学AFP、β-HCG水平,分析与其在病理标本免疫组化中染色情况的相关性。筛选的指标如下：CD117(干细胞c-kit受体)、PLAP(胎盘碱性磷酸酶)、β-HCG (β人绒毛膜促性腺激素)、AFP(甲胎蛋白)、CK(细胞角蛋白)、CD30(细胞分化抗原30)。4、随访表设计及随访：对93例患者术后的生存状态及生存时间进行随访。随访的主要方式包括：门诊复诊、入院复查、电话复诊、书信、电子邮件等多种方式。随访的主要内容为患者术后的治疗、生存状态、复发时间、死亡时间以及死亡原因等。以接受手术治疗日为病人随访时间起点,以死亡为终点,以月为单位计算生存时间,以2013年10月31日为观察随访截止日期,失访及存活按截尾数据处理。5、生存分析和比较：应用SPSS17.0统计软件对随访获得的数据资料进行处理,对生存资料采用Kaplan-Meier方法进行生存分析,经Log-Rank检验进行生存时间分布检验,比较差异有无统计学意义,并绘制生存曲线。检索相关文献,搜集文献中CNS GCTs不同病理亚型的治疗方案及生存时间。将本组分析的结果与文献中的结果相比较。结果1、年龄分布特点：①发病的平均年龄为14.8岁,各年龄段患者分布状态如下：1-5岁5例(5.3%),6-10岁19例(20.4%),11-15岁30例(32.3%),16-20岁21例(22.6%),21-25岁16例(17.2%),大于或等于26岁2例(2.2%)。②不同部位的GCTs发病年龄差异较小：松果体区发病的平均年龄为14.6岁,鞍上区为14.6岁,基底节区为13.5岁。③不同病理亚型的CNS GCTs发病年龄差异较大：生殖细胞瘤患者的发病平均年龄为16.2岁,含合体滋养层巨细胞的生殖细胞瘤16.3岁;畸胎瘤12.4岁,其中成熟畸胎瘤为13.1岁,未成熟畸胎瘤为12.3岁,畸胎瘤恶性变为8.1岁；绒癌为11.5岁,内胚窦瘤为10.6岁,胚胎癌剔除极端值影响后为14.5岁,混合型生殖细胞肿瘤为14.1岁。综上所述,可发现CNS GCTs在松果体区、鞍上区及基底节区的发病高峰年龄段均为11-15岁,平均年龄以14岁为主。但按病理亚型分组后可见生殖细胞瘤发病高峰年龄段跨度较大,为11-25岁；畸胎瘤高发于6-15岁,而且在成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤及畸胎瘤恶性变中,恶性程度越高,发病越年轻；恶性程度极高的绒癌、胚胎癌及内胚窦瘤,其发病高峰年龄段也是6-15岁；混合型生殖细胞肿瘤发病高峰年龄段为11-20岁。2、性别分布特点：本组93例患者中,男性77例(82.8%),女性16例(17.2%),男女比例为4.8：1；在松果体区、基底节区及鞍上区三个好发部位中,男性所占百分比分别为：91.9%、83.3%和25%,男女比例分别为10.7：1、4：1和1：3。在生殖细胞瘤中,男性24例(68.6%),女性11例(31.4%),男女比例为2.1：1；在松果体区、基底节区及鞍上区三个好发部位中,男性所占百分比分别为：81.2%、75.0%和28.5%,男女比例分别为4.3：1、3：1和1：2.5。而在NGGCTs中,男性53例,约占92.1%,女性5例,约占7.9%,男女比例为11.6：1；在松果体区、基底节区及鞍上区三个好发部位中,男性所占百分比分别为：94.4%、100%和0%。畸胎瘤恶性变、内胚窦瘤及绒癌等患者均为男性,并均位于松果体区。3、CNS GCTs临床表现特点：累及松果体区时,以颅内高压最常见,病程短而病情重；出现性早熟症状的患者,肿瘤均位于松果体区,以绒毛膜癌或含绒毛膜癌成分的混合型生殖细胞肿瘤为主,都伴血清P-HCG极度升高,特异性高。累及鞍上区和基底节区则分别以尿崩症及视力视野改变和偏瘫更常见,病程相对较长。4、影像学特点纯生殖细胞瘤CT示表现为稍高的均匀密度,可伴钙化,MRI边界清,信号均匀,囊样变多见,增强明显；畸胎瘤信号不均,边界清晰,囊变和钙化最多见,可见脂肪信号；绒毛膜癌出血易见,边界不清,瘤周水肿明显。内胚窦瘤及胚胎癌影像学表现类似于绒癌,混合型生殖细胞肿瘤影像学表现复杂多变。5、血清肿瘤标记物87例患者行肿瘤标志物检测,检测中所有患者血清CEA在正常水平,42例患者三种肿瘤标志物均在正常水平。45例患者术前血清中出现标志物异常升高,其中仅AFP升高者15例,仅β-HCG升高者19例,β-HCG和AFP两项指标均增高者11例。术后肿瘤标志物明显降低,再经综合治疗后,除发生全身转移患者外,其余患者都降到正常水平。使用SPSS17.0统计软件对治疗前后血清肿瘤标志物水平进行两相关样本t检验,均得到P<0.001,有显著统计学差异。6、手术本组93例患者中,85例全切除,3例次全切除,5例经内镜活检,无围手术期死亡病例。7、病理结果本组93例患者中,生殖细胞瘤35例,成熟畸胎瘤15例,未成熟畸胎瘤9例,畸胎瘤恶性变2例,绒癌7例,胚胎癌3例,内胚窦瘤2例,混合型生殖细胞肿瘤20例。根据颅内原发性生殖细胞肿瘤的预后分类方法,可分为三组：预后良好组50例(生殖细胞瘤35例、成熟畸胎瘤15例)；预后中等组18例(未成熟畸胎瘤9例、畸胎瘤恶性变2例,生殖细胞瘤和成熟畸胎瘤两种成份组成的混合型生殖细胞肿瘤5例、生殖细胞瘤和未成熟畸胎瘤及畸胎瘤恶性变成份组成的混合型生殖细胞肿瘤2例)；预后不良组25例(绒癌7例、内胚窦瘤2例、胚胎癌3例、含绒癌、内胚窦瘤、胚胎癌等恶性成份的混合型生殖细胞肿瘤13例)。8、免疫组化特点在本组93例标本中,除15例成熟畸胎瘤、20例混合型生殖细胞肿瘤和5例活检病例外,剩余53例标本分别进行PLAP、CD117、 HCG、AFP、CD30、CK等免疫组织化学染色。PLAP对生殖细胞瘤的敏感性只有90.0%,阳性强度低,背景着色严重,而CD117对生殖细胞瘤的敏感性则达96.7%,背景干扰低,阳性强度高,在PLAP阴性表达时CD117仍然阳性表达。在绒癌、内胚窦瘤、胚胎癌、畸胎瘤恶性变及未成熟畸胎瘤中PLAP均可有较高的灶状阳性表达率,但在这些肿瘤中CD117的阳性表达率极低。CD30仅在部分生殖细胞瘤及部分胚胎癌中染色阳性,余病理亚型阴性表达。在生殖细胞瘤中,CK免疫组化染色的阳性率为40.0%,在NGGCTs中,CK免疫组化染色的阳性率为100%。在绒癌和含合体滋养层巨细胞的生殖细胞瘤中,β-HCG免疫组化染色阳性率100%,同时,其术前血清中β-HCG都极度升高。术前血清β-HCG异常升高的未成熟畸胎瘤、畸胎瘤恶性变及胚胎癌患者,其标本中β-HCG染色绝大部分为阳性。但在单纯生殖细胞瘤标本中,未见有β-HCG免疫组化染色阳性,即使部分患者术前血清或脑脊液中β-HCG轻中度升高。在卵黄囊瘤、胚胎癌、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤恶性变的标本中,AFP免疫组化染色与血清肿瘤标志物水平基本相一致。9、术后治疗6例术后明确诊断后,直接放弃治疗；另4例术后恢复良好,但拒绝回院进一步治疗,半年内死亡；6例失访；8例成熟畸胎瘤术前术后均未作进行放化疗,均存活良好。余69例中,34例进行了全中枢放疗加局部推量(CSI),17例同时完成系统性全身化疗(CHT)。15例进行了全脑放疗+瘤床推量(WBRT),4例同时完成CHT。2例进行三维适形(3D-CRT)全脑室放疗(WVI)+CHT。15例病灶局部放疗(包括X刀及伽马刀等放疗外科),6例同时完成CHT。仅行系统性全身化疗患者3例。10、经Kaplan-Meier方法进行生存分析,35例颅内生殖细胞瘤中,4例术后放弃进一步治疗,预后不佳；全中枢放疗(SCI)加局部推量的17例患者,5年无复发率(EFS)及5年生存率(Os)均为100%；全脑放疗(WBI)5例,5年(EFS)及5年(OS)均为80%；8例行局灶性放疗,5年(EFS)及5年(OS)分别为75.0%,87.5%；1例术后仅行化疗,已19个月仍未发现复发。总的5年(OS)为93.1%。成熟畸胎瘤15例,5年(EFS)及5年(OS)分别为86.67%,93.33%,2例全切除后出现原发灶外复发。预后中等组5年(0s)为80.9%；预后不良组1年、3年及5年(Os)分别为89.4%,69.6%及58.0%；其中7例绒癌2年、3年、5年及8年OS分别为42.86%、28.57%、14.29%、14.29%。治疗后,10例出现病灶内局部复发或远处转移播散,其中病灶内局部复发3例,远处转移播散7例。预后良好组、预后中等组及预后不良组病人的生存曲线经LogRank检验(X2=9.402,P=0.009)显示差异有统计学意义。结论1、CNS GCTs好发于10至20岁之间,松果体区男性多见,而鞍上区则女性多见,不同病理亚型的发病年龄存在一定的差异。2、假性性早熟的患者都伴有血清β-HCG的极度升高,均位于松果体区,以含绒癌成分多见,对CNS GCTs临床表现有较强的特异性。3、AFP和β-HCG在血清和脑脊液中的敏感性比在免疫组化染色染色中更强,应列为常规检查。4、在熟练掌握显微神经外科技术的条件下,全切除这些部位肿瘤的手术风险已降到了人们可接受范围。对于生殖细胞瘤,获得明确的病理诊断是关键,确诊后以放疗为主。对于NGGCTs,积极的根治性手术是有效改善患者预后的关键,也是联合放化疗的基础。