近年来随着我国环境污染加剧、工作压力增大,恶性疾病发病率持续提高,重大疾病保险已成为人寿保险市场上重要的保障型产品,并有可能在未来3-4年进入新的市场爆发期。但是,各家保险公司在选择快速扩张的同时,往往忽视理赔风险管理,导致大的理赔风险集中于这一产品。因此,以重大疾病保险理赔的风险为研究对象,对理赔风险及其管理进行探讨,具有较强的现实意义。首先,在国内外文献综述的基础上,本文介绍了我国重大疾病保险市场的特点及其主要理赔风险的表现与成因,发现我国重大疾病保险理赔风险居高不下,其原因源于普通消费者对重大疾病保险理解不足;投保人对保险公司理赔金额与理赔率存有异议;保险公司经营制度不完善;保险代理人制度和薪酬体系不完善;外部环境压力大等。其次,本文分析了保险公司、保险代理人和投保人三方利益群体的行为特征。作为市场主体,保险公司注重短期收益,重业绩轻理赔;崇尚业绩至上,员工培养投入不足;销售和理赔部门权责不清,缺乏健全管理制度。作为保险市场的桥梁,保险代理人扩张比较盲目,人员流动性大;存在道德风险,有意损害保险公司的利益;为业绩短视诱保,忽视保单质量等。作为保险市场的买受人,投保人存在隐瞒病情、对重大疾病保险市场了解不足、索赔能力较弱等行为特征。再次,本文采用博弈论的方法分析了三方利益群体的行为驱动因素。各相关利益群体的两两博弈分析表明,针对投保人,保险公司不仅可以通过产品设计区分投保人风险类型,而且可以采用理赔审核查勘、区别投保人风险类型的博弈策略;针对代理人,保险公司则可以采用增加罚金等方式,增加代理人非诚信代理的成本。保险公司、保险代理人和投保人之间的三方扩展博弈分析进一步表明,保险公司可以通过对代理人和投保人设置事前的奖惩约束,同时加大对保险事故后的监管力度,降低理赔风险。最后,在总结结论的基础上,本文从保险公司内部管理、保险代理人制度规范、投保人约束等方面提出了保险公司提高重大疾病保费厘定、核保、核赔风险管理水平的相关政策建议。