研究背景:蛋白质能量消耗(protein energy wasting,PEW)普遍存在于终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者中,是不同于营养不良(malnutrition)和炎症(inflammation)的一种综合征。PEW是蛋白质能量的消耗和异常,同时诱导炎症产生的一个过程。简单的说,营养不良是由异常饮食引起,而PEW是指不能通过改善或增加饮食完全纠正的营养不良。例如,单纯的营养不良可以出现血清白蛋白浓度的降低,但很少出现显著降低,但在并发炎症时就可能出现显著的降低。炎症与蛋白质分解代谢的增加或与促炎细胞因子的增加有关。因此,营养不良是指营养摄入量的减少,不能满足个人需要。PEW是在营养不良的基础上,伴促炎细胞因子的增加,如肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6等,引起蛋白质储存减少,并且诱发厌食症,再加上因为肾功能损害而特有的问题,例如,代谢性酸中毒、胰岛素/胰岛素样生长因子-1信号通路的减弱)加重损害蛋白质合成代谢。据调查显示,美国20%-80%的透析患者有PEW,西班牙52.5%的透析患者有PEW,来自我国广州的数据显示MHD患者PEW的发病率为38.4%。来自DOPPS研究的结果显示:约有25%的MHD患者伴严重PEW,其年死亡率为30%。来自北美的数据显示,与白蛋白≥40g/L相比,白蛋白≤35g/L,MHD患者的死亡和住院风险增加≥2倍,根据美国透析病人的基本情况预测,如果将患者的血清白蛋白从35g/L提升至40g/L,大约能挽救1400名透析患者的生命,避免6000名住院,减少20,000个住院日和节省3600万美元的医保费。因此,早期发现、干预PEW或可提高该类人群的生活质量和生存率。2008年,国际肾脏营养和代谢协会(International Society of Renal Nutrition and Metabolism,ISRNM)专家组建议诊断PEW从以下4个方面:生化标准;总体脂肪减少或体重减轻;肌肉质量减少;和低蛋白质或能量的摄入。如何准确评估MHD患者的PEW,是减少PEW发病率,降低死亡率的关键。然而,目前临床上明确的最佳诊断肌肉质量的双能X线吸收法(dualenergy X-ray absorptiometry,DEXA)是有争议的,很少能有医院在这类病人身上直接使用DEXA测量肌肉质量。因此,探讨临床可以使用的简便检测方法显得至关重要。研究目的:根据2008年ISRNM制定的关于PEW的诊断标准对贵州省人民医院血液透析中心患者进行筛查,调查该中心的PEW的现患率及其影响因素。通过膳食调查、人体测量、实验室检查、全面主观营养评估(Subjective global assessment,SGA评分)、生物电阻抗法(bioelectrical impedance analysis BIA)测量人体成分等方法,对维持性血液透析患者进行全面的营养评估。1年后随访MHD患者的生存、死亡及死亡原因,比较PEW患者及非PEW患者的生存率及死亡率。并就年龄、营养状况、糖尿病、贫血程度、肌酐水平、既往合并心脑血管疾病史等因素与生存率的相关性进行分析。研究方法:纳入在2015年6月-8月在贵州省人民医院血液透析中心充分透析3个月以上的维持性血液透析患者298例,通过面谈方式填写问卷,记录患者的一般情况(性别、年龄、是否吸烟、是否饮酒、医疗保险情况、家庭年收入、透析时间、透析方式、原发病因等),同时完成SGA问卷量表。在透析前及透析间期、透析结束后监测血压,透析前、后利用生物电阻抗测量仪进行人体成分测量,透析结束后进行体格测量,并在患者完成问卷的1月内在透析前进行血液学检测,包括血红蛋白(Hb)、淋巴细胞总数、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血钙、血磷、尿素氮(BNU)、肌酐(CREA)、全段甲状旁腺激素(i PTH)、C反应蛋白(CRP)),透析后尿素氮和肌酐值。根据PEW诊断标准对患者进行评估,分析MHD患者PEW的发病率及影响因素。通过1年的随访观察,分析患者的死亡情况、死亡原因及相关危险因素。研究结果:1.该中心MHD患者PEW的发生率为51.7%(154/298)。2.非PEW组与PEW组比较,在体格测量方面,非PEW组握力高于PEW组,分别为为24.7±9.0 kg VS 19.4±8.3 kg,P<0.001。体格测量中,两组间上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度和小腿围差异无统计学意义。3.MHD患者肌肉减少症的发生率为43.9%,其中PEW组发生率为61.0%。4.应用生物电阻抗测量仪(BIA 450),比较非PEW组与PEW组患者的体质成分,包括相位角(phase angle,PA)、瘦体重(lean body mass,LBM)及脂肪重量(fat mass,FA)。测量结果显示非PEW组LBM和FM大于PEW组,分别为51.2±9.6 kg vs 46.0±10.4 kg,14.3±7.4 kg vs10.8±6.9 kg,P<0.001。相位角差异无统计学意义。5.多元logistic回归分析显示,随着瘦体重和脂肪重量的增加,MHD患者PEW的发病率减少。6.随访观察1年,死亡人数为29人,死亡原因分别为心脑血管意外15例(51.7%),其中心血管疾病5例(17.2%),脑血管疾病10例(34.5%),营养不良5例(占17.2%),感染4例(占13.8%),恶性肿瘤肝癌1例(占3.4%),原因不明4例(占13.8%)。7.采用Kaplan-Meier法的Log-rank检验比较PEW和非PEW组患者的生存率,结果显示:PEW组患者一年生存率为86.4%,非PEW组患者一年生存率为94.4%,P=0.019,差异有统计学意义。8.以是否死亡作为应变量,以与死亡有关的危险因素如糖尿病,既往是否有心脑脏疾病及血红蛋白等作为自变量,进行多元logistic回归,分析结果显示:年龄(OR=0.101,95%CI 0.027~0.378,P=0.001),PEW(OR=3.618,95%CI 1.110~11.792,P=0.033)、糖尿病肾病(OR=2.811,95%CI1.059~7.464,P=0.038)、贫血(OR=4.451,95%CI 1.719~11.524,P=0.002),年龄<60岁,MHD患者的死亡率减少;PEW、糖尿病肾病和贫血是MHD患者死亡的独立危险因素。9.进一步进行死亡的Cox回归分析,将有统计学意义的变量放入Cox回归模型。分析结果显示:PEW患者死亡风险增加,(HR=4.173,95%CI 1.023~17.023,P=0.046),在维持性血液透析患者中,PEW的死亡风险是非PEW患者的4.17倍。研究结论:1.MHD患者PEW的发生率高达51.7%。2.MHD患者中诊断PEW者,握力明显低于非PEW者。3.MHD患者中肌肉减少症的发生率为43.9%,其中PEW组发生率为61.0%。4.瘦体重及脂肪重量下降是MHD患者发生PEW的独立危险因素。5.本研究人群MHD患者的1年生存率为90.3%,死亡率为9.7%。PEW患者的生存率明显低于非PEW患者。6.MHD患者死亡的三大主要原因为:心脑血管疾病、营养不良和感染。7.PEW、年龄、糖尿病肾病、贫血是MHD患者死亡的独立危险因素。8.MHD患者,PEW的死亡风险是非PEW的4.17倍。