背景:针刺治疗原发性痛经的近期综述显示,针刺缓解痛经疗效肯定且副作用小。相关临床研究从早期关注比较不同穴位的镇痛效应,逐渐发展到关注原发性痛经的中医证型是否影响针刺镇痛效应,以及不同针刺方法对镇痛效应的影响。根据传统针灸理论以及近期研究文章,得气是获得针刺疗效的关键因素之一。三阴交穴是足三阴经的交会穴,并通过经络与胞宫联系,为胞宫相关经穴,是治疗痛经具有即刻镇痛效应的最佳穴位之一。有研究显示,与平刺不得气的针刺方法相比,直刺得气针法针刺三阴交穴对原发性痛经的即刻镇痛效应更好。尽管传统针灸理论认为得气是获得针刺疗效的前提和关键,但临床显示,一些不得气的针刺方法亦能取得较好的疗效,如腕踝针的平刺不得气刺法。这类刺法的特点是平刺皮下,不得气,针尖朝向病变部位。在针灸临床,平刺不得气的刺法更容易被畏惧针感的患者接受,其对某些疾病也有一定的疗效。本研究旨在比较三阴交穴直刺得气和平刺不得气的两种针刺方法对原发性痛经的即刻镇痛效应,并通过观察针刺前后相关腧穴的皮肤温度变化以探寻针刺镇痛效应的可能机制。目的:比较直刺与沿皮刺三阴交穴对寒湿凝滞型原发性痛经患者的即刻镇痛效应。方法:试验设计:本研究为试验性随机对照临床试验,于2017年3月至2018年3月在北京中医药大学针灸推拿学院进行。受试者:该试验对59名原发性痛经患者进行了初筛,其中45名患者在首次受访时经中医辨证诊断为寒湿凝滞型。共排除19名患者,其中10例因针刺时疼痛视觉模拟量表疼痛评分(VAS-P)小于40分,3例因使用了止痛药,3例因月经周期不规律,3例因个人原因未能参加试验。最终共26名受试者纳入本研究。该试验遵循北京中医药大学人类研究伦理委员会声明和批准的原则。所有的受试者在试验开始之前应当签署知情同意书并且有权力在试验的任何阶段退出试验。随机:纳入试验的26名受试者,根据SPSS(23.0)软件生成随机数字并按照1:1比例随机分为直刺得气组13例,平刺不得气组13例。干预措施:两组受试者均接受针刺治疗。治疗在经期第一天腹部疼痛VAS值超过40分时开始,针刺治疗1次,留针30分钟。直刺得气组以0.25×40mm的一次性毫针,采用管针进针法直刺双侧三阴交穴1-1.2寸,并施以平补平泻手法使患者获得针感;平刺不得气组以同样规格毫针于双侧三阴交穴平刺进针,采用管针进针法沿皮平刺1-1.2寸,针尖朝向腹部,不做针刺手法,避免产生针感。两组受试者针刺后,以课题组研制的具有良好信度效度的针刺得气临床量表在受试者左右侧分别进行针感强度评估。结局指标:主要结局指标包括痛经疼痛程度(VAS-P),脾经部分穴位(三阴交、地机、血海)的穴区皮肤温度以及关元穴区皮肤温度。采用红用外热成像仪(FLIRSC640,FLIR system,America)进行皮肤温度检测。次要结局指标包括焦虑程度(VAS-A)、血压和脉率。两组受试者分别于针刺前、针刺30分钟、起针后10分钟进行VAS-P检测,并在此3个时刻检测三阴交、地机、血海、关元穴区的皮肤温度。VAS-A于针刺前、针刺30分钟、起针后10分钟分别检测。血压和脉率于针刺前、针刺后30分钟分别检测。统计学处理:由伊朗德黑兰大学未参与本试验的统计学家对试验数据进行统计分析,采用 SPSS 统计软件包(23.0 版本,IBM Corporation,Armonk,New York,USA)。试验数据采用均值±标准差表示。采用独立样本T检验或Mann-Whitney U检验(非参数检验)对两组患者基线情况进行比较。采用重复测量方差分析对VAS-P、VAS-A分值及各穴位皮肤温度进行组内及组间比较。采用非参数检验(Mann-Whitney U)或者独立样本T检验对同一时间点VAS-P及VAS-A分值进行两组间比较。采用独立样本T检验对同一时间点同一穴位的皮肤温度进行两组间比较。P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为差异有显著统计学意义,P>0.05为差异无统计学意义。结果:所有26名受试者均完成了试验,结果纳入统计分析。受试者的年龄、身体质量指数(BMI)、初潮年龄、痛经发病时间、月经周期、经期天数、痛经程度以及焦虑程度等基线情况,两组间无统计学差异(P>0.05)。组内比较显示,与针刺前比较,两组受试者的痛经疼痛程度于针刺30分钟后及起针后10分钟均显著下降(直刺得气组VAS-P分值分别下降了 35.77mm和39.62mm,P<0.001;平刺不得气组VAS-P分值分别下降22.69mm和30.38mm,P<0.001)。两组3个时间点的VAS-P评分的重复测量组内效应方差分析结果显示,两组的VAS-P评分均随时间显著降低(P<0.001);从VAS-P评分随时间变化的趋势看,两个不同干预方法间有统计学差异(P=0.045);但组间比较显示治疗前后VAS-P评分变化两组之间没有统计学差异(P=0.553)。与针刺前比较,直刺得气组关元穴区皮肤温度在针刺30分钟后及起针后10分钟均显著升高(分别升高0.69℃和1.01℃,P<0.001),而平刺不得气组关元穴皮温针刺前后无明显改变(P=0.067)。两组3个时间点关元穴区温度值的重复测量组内效应方差分析结果显示,两组关元穴区皮肤温度变化均随时间显著降低(P<0.001);从温度随时间变化的趋势看,两个不同干预方法间有统计学差异(P=0.018);但组间比较显示两组间无统计学差异(P=0.519)。与针刺前比较,两组左侧地机穴区皮肤温度在针刺后均显著升高(直刺得气组P=0.025,平刺不得气组P<0.001),但两组间比较无统计学差异(P=0.413)。与针刺前比较,两组左侧血海穴区皮肤温度在针刺后均显著升高(直刺得气组P=0.008,平刺不得气组P<0.001),但两组间比较无统计学差异(P=0.605)。与针刺前比较,两组右侧血海穴区皮肤温度在针刺后均显著升高(直刺得气组P=0.008,平刺不得气组P<0.001),但两组间比较无统计学差异(P=0.605)。双侧三阴交穴区、右侧地机穴区皮肤温度在针刺前后的变化均无统计学差异(P>0.05)。组内比较显示,与针刺前比较,两组受试者的焦虑程度评分VAS-A于针刺30分钟后与起针后10分钟均明显下降(直刺得气组VAS-A分别下降了 35.39mm和38.08mm,P<0.001;平刺不得气组分别下降了 25.77mm和30.77mm,P<0.001),但组间比较显示两组之间治疗前后VAS-A评分变化没有统计学差异(P=0.140)。关于针刺对血压变化的影响,两组受试者只有舒张压在针刺后显著降低(直刺得气组71.92±8.85vs 65.92± 6.17,P=0.018;平刺不得气组 72.69±5.48vs 66.92±4.71,P=0.009),但组间比较两组无统计学差异(P=0.647)。针刺前后两组受试者的收缩压均无显著变化(直刺得气组P=0.069,平刺不得气组P=0.111)。关于针刺对脉率变化的影响,直刺得气组针刺治疗后脉率显著降低(78.69±8.84vs 69.15±6.27,P<0.001)。平刺不得气组针刺后脉率降低有统计学意义(75.15±14.23vs 66.15±10.95,P=0.021)。但组间比较显示,两组针刺方法对脉率变化的影响无统计学差异(P=0.400)。结论:本试验结果初步显示直刺得气和平刺不得气针刺三阴交穴对于寒湿凝滞型原发性痛经患者均有一定的即刻镇痛效应,然而在降低痛经程度上两组之间无显著差异。两组受试者关元穴区、三阴交穴区、地机穴区及血海穴区的皮肤温度变化有所不同。直刺得气组显著升高了关元穴区的皮肤温度,平刺不得气组脾经三个观测穴位穴区皮温升高较关元穴区更明显,这从穴位皮肤温度变化的角度说明两种针刺方法可能具有不同的针刺镇痛途径。两种针刺方法在缓解焦虑、降低收缩压及脉率方面均显示出一定的效应,平刺不得气组在降低收缩压及脉率方面较直刺得气组显示了更好的趋势。本试验结果可能会帮助针灸师采用三阴交穴治疗原发性痛经患者时,根据患者对针感的耐受程度以及自主神经状态而选择适宜的针刺方式。在今后研究中,可加大样本量及采用更多客观评价指标,开展比较这两种针刺方法对原发性痛经镇痛效应的随机对照试验以及相关机制研究,为临床提供更可靠证据。