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[背景]手术部位感染是外科病人最常见的医院感染。手术部位感染影响医疗质量,增加医疗费用,甚至导致病人死亡。预防和控制手术部位感染具有很好的成本效益,因此,对手术部位感染实施有效的管理具有十分重要的意义。目前,透明监管成为一种新的管理工具,用于提高医院感染管理质量。美国已经实施手术部位感染指标的公开,并取得了一定成效。透明监管的效果主要取决于两个因素：1.公开指标的选择；2.公开指标的风险调整质量。因此,遴选适合公开的手术部位感染指标,并探索最优风险调整方法,是实施透明监管的前提保证。[目的]遴选适合公开的手术部位感染指标,探索手术部位感染指标的最优风险调整方法,为实施供方透明监管奠定方法学基础。[方法]1.通过德尔菲法遴选适合公开的手术部位感染指标。基于文献法和专题小组讨论法设计专家咨询表。文献法确定供筛选的手术部位感染指标,专题小组讨论法确定指标的选择标准。采用Likert 5分制法,由专家依据选择标准对指标进行评分。咨询专家组由医院感染管理、卫生管理、流行病学与统计学领域的权威专家组成。经过两轮专家咨询,用界值法筛选指标,确定适合公开的手术部位感染指标集。2.以剖宫产手术部位感染率为例探索手术部位感染指标的风险调整方法,消除风险调整因素对感染率的影响,实现风险调整后指标的可比性。(1)确定风险因素集系统综述法：通过文献检索、文献筛选、文献质量评价、风险因素的确定4个步骤确定剖宫产手术的风险因素。专家咨询法：在系统综述法基础上,咨询妇产科、院感科专家,补充需要增加的风险因素。(2)确定风险调整因素集文献法：归纳在对感染率进行风险调整时,哪些风险因素需要调整的观点；专家咨询法：咨询妇产科、院感科专家,明确需要调整的风险因素,界定风险调整因素的定义。依据定义,从风险因素集中筛选出风险调整因素。(3)构建多因素风险调整模型,计算标准化感染比收集T医院2013-2014年2506份剖宫产手术病例作为参考数据,分别通过Logistic逐步回归和Poisson逐步回归建立风险调整模型,因变量为是否发生手术部位感染,自变量为风险调整因素。用C指数比较新的Logistic回归模型与目前使用的NNIS风险指数模型的预测效果,用Pearson拟合度比较新的Poisson回归模型与NNIS风险指数模型的拟合效果。标准化感染比等于实际手术部位感染病例数除以用风险调整模型预测的手术部位感染病例数,是风险调整后指标,消除了风险调整因素对感染率的影响。标准化感染比小于1说明感染管理绩效优于标准,大于1说明感染管理绩效劣于标准。计算T医院2013-2014年各季度及每年的标准化感染比,进行医院内时间纵向比较。收集T院、X院、S院2015年8月的剖宫产手术病例,计算标准化感染比,进行医院间比较。采用EXCEL2007对数据进行录入和整理,使用SPSS17.0和STATA12.0分析数据。[结果]1.确定了影响性、可预防性、普适性等9个公开指标的选择标准；依据此标准,遴选出剖宫产手术部位感染率、疝缝术手术部位感染率、乳腺切除术手术部位感染率等13个适合公开的手术部位感染指标,其中,9个指标为特定手术的手术部位感染率,占指标总数的69.2%。2.系统综述法确定了28个剖宫产手术部位感染的风险因素,专家咨询法补充了2个风险因素,汇总为30个风险因素。风险调整因素界定为难干预或不可干预的反映病人易感性的风险因素。依据定义,筛选出10个风险调整因素,占风险因素总数的1/3,分别为：BMI、ASA评分、糖尿病、高血压、合并乙肝或丙肝、羊膜腔感染、胎膜早破、多胎妊娠、疤痕子宫、年龄。3.两种回归构建的风险调整模型包含同样的变量(BMI和ASA评分),计算的标准化感染比高度一致。新建的Logistic回归风险调整模型的C指数为0.63,高于NNIS风险指数模型(0.60);新建的Poisson回归风险调整模型的Pearson拟合度检验P=0.95,高于NNIS风险指数模型(P=0.85)。并且,NNIS风险指数模型中的手术时间不符合风险调整因素的定义。T院2013和2014年的标准化感染比分别为1.4和0.9。2013-2014的8个季度中4个季度的标准化感染比小于1,4个季度的标准化感染比大于1。2015年8月T院、X院、S院的标准化感染比分别为1.0,1.3,1.1。[结论]特定手术的手术部位感染率是适合公开的指标。系统综述法结合专家咨询法确定风险因素集,是科学可行的。风险调整因素界定为难干预或不可干预的反映病人易感性的风险因素的前提下,风险调整后指标能够消除了病人易感性对感染率的影响,反映医院感染管理绩效。用Logistic回归和Poisson回归构建的多因素风险调整模型优于NNIS风险指数模型。两种方法各有优点,得到的结果高度一致。随着手术部位感染率下降,Poisson回归将更有优势。标准化感染比具有可比性,适合用于医院内时间纵向比较及医院间横向比较。[创新与不足]1.本研究从透明特征的角度,确定了影响性、可预防性、普适性等9个公开指标的选择标准；依据此标准,首次遴选出剖宫产手术部位感染率、疝缝术手术部位感染率、乳腺切除术手术部位感染率等13个适合公开的手术部位感染指标。2.基于供方透明监管的角度,确定了基于可比性的公开指标的风险调整方法及适合比较的公开指标的标准化感染比。不足之处：用T医院一家医院的数据构建风险调整模型。尽管用一家标杆医院近2-3年的数据构建模型是合理的,构建模型最理想的参考数据是多家医院近2-3年的数据。本研究只对剖宫产手术部位感染率进行了风险调整,提出的风险调整方法对其它手术部位感染指标的适用性还需要进一步验证。