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世界范围内,宫颈癌是位居第四位的女性恶性肿瘤,而在中低收入国家,宫颈癌位居女性恶性肿瘤的第二位。高危型人乳头瘤病毒（High-risk human papillomavirus,HR-HPV）持续感染与宫颈癌前病变及宫颈癌的发生和发展密切相关。子宫颈低级别鳞状上皮内病变（Low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）是HPV感染的组织学表现。目前,消融性治疗和切除性治疗是最常用的治疗宫颈上皮内瘤变的方式,但两者比较各有优劣。近年来在国内,聚焦超声（Focused ultrasound,FU）也被用于治疗宫颈疾病,并以其独特的治疗方式、良好的疗效和较少的副作用引起关注。但聚焦超声治疗HR-HPV感染合并宫颈低级别病变的疗效还需要全面系统地评估。同时,聚焦超声治疗宫颈病变的作用机制鲜有研究报道。基于以上原因我们开展了本课题的研究。目的1.采用回顾性队列研究比较聚焦超声与干扰素类药物治疗高危型HPV感染合并宫颈低度病变的疗效。2.采用前瞻性队列研究比较聚焦超声组与观察组HR-HPV清除、LSIL病变消退情况,分析影响HR-HPV清除的相关因素。3.从宫颈局部免疫状态变化、阴道微生物群落变化及其与宫颈局部免疫状态的关系探讨聚焦超声的作用机制。材料与方法1.根据纳入及排除标准在川北医学院附属医院妇科门诊电子病历系统中提取患者临床资料筛选纳入研究队列。采用Kaplan-Meier曲线和Cox回归模型比较两组HR-HPV清除率的差异,同时分析HR-HPV清除率与患者年龄、HR-HPV感染类型和治疗方式等因素之间的相关性。2.从2020年10月至2021年11月在川北医学院附属医院妇科门诊按样本量计算结果及纳入、排除标准要求筛选研究对象进入前瞻性队列。以随访6个月为时间节点,采用两独立样本t检验、非参数检验、卡方检验等比较两组患者基线资料及HR-HPV清除率、LSIL病变消退率的差异。采用单变量及多变量logistic回归分析患者临床特征、HR-HPV感染类型以及处理方式等变量与HR-HPV清除之间的相关性。3.（1）按纳入及排除标准筛选前瞻性队列研究聚焦超声组患者,在术前及治疗后3个月采集患者阴道灌洗液,采用流式细胞术微球阵列法检测阴道灌洗液中7种细胞因子浓度,包括白介素-2（Interleukin-2,IL-2）,IL-4,IL-5,IL-6,IL-10,肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor,TNF）和干扰素-γ（Interferon-γ,IFN-γ）。（2）按纳入及排除标准筛选前瞻性队列研究聚焦超声组患者,在术前及治疗后3个月采集患者阴道微生物样本,进行微生物16S r RNA基因（V3-V4区）测序并进行生物信息学分析。结果1.回顾性队列研究共纳入592名患者,其中300名（50.7%）接受聚焦超声治疗,292名（49.3%）接受干扰素药物治疗。聚焦超声组HR-HPV清除中位时间为6.0个月（95%CI,5.24–6.76）,干扰素药物组为26.0个月（95%CI,22.32–29.68）,两组比较差异有统计学意义（P=0.000）。聚焦超声组6个月时HR-HPV累积清除率为47.3%,药物组为5.8%,两组比较差异具有显著性（P=0.000）;聚焦超声组24个月时HR-HPV累积清除率为72.3%,药物组为31.5%,两组比较差异具有显著性（P=0.000）。多变量Cox回归分析显示,聚焦超声治疗HR-HPV清除率是干扰素药物治疗的4.93倍（95%CI,3.84-6.32,P=0.000）,单型HR-HPV感染清除率是多型HR-HPV感染的1.53倍（95%CI,1.16-2.02,P=0.002）。聚焦超声亚组分析显示,持续性感染患者HR-HPV清除中位时间为6.0个月（95%CI,4.44–7.56）,非持续性感染患者为7.0个月（95%CI,6.21–7.79）,比较差异无显著性（X~2=0.751,P=0.386）。2.前瞻性队列研究共纳入患者185人,其中治疗组95人,观察组90人。随访6个月时治疗组失访9人,观察组失访12人,总失访率为11.4%。治疗组与观察组所有临床基线特征除避孕方式和病检结果外,其他特征均无显著差异（P＞0.05）,病检结果比较治疗组病变范围较观察组更广（P＜0.05）。随访6个月时治疗组HR-HPV清除率为75.6%,观察组HR-HPV清除率为25.6%,两组比较差异具有显著性（P=0.000）;治疗组LSIL病变消退率89.5%,观察组LSIL病变消退率56.4%,两组比较差异具有显著性（P=0.000）。校正混杂因素后的多变量logistic回归分析发现,对HR-HPV感染清除具有显著影响的因素只有处理方式和HPV感染类型。治疗组HR-HPV清除率是观察组的9.03倍（95%CI,3.75-21.73,P=0.000）,HR-HPV单型感染清除率是多型感染清除率的5.28倍（95%CI,1.83-15.23,P=0.002）。86.3%（82/95）的患者聚焦超声治疗时间为3-5分钟,术中出血量平均为1.8±0.6（1-3）m L,术中疼痛评分平均为2.6±1.0（1-6）,97.9%（93/95）的患者术中无其他不适。治疗组随访6个月时生活质量评分较入组时提高,差异具有显著意义（P=0.000）,观察组前后差异无显著意义（P=0.083）。3.（1）聚焦超声治疗前和治疗后3个月患者阴道灌洗液中Th1/Th2型细胞因子比较发现,Th2型细胞因子IL-6、IL-5浓度降低,差异具有统计学意义（P＜0.05）。聚焦超声治疗后HR-HPV转阴的患者与未转阴患者比较,转阴组治疗后IL-4浓度较未转阴组低,差异具有统计学意义（P＜0.05）。（2）聚焦超声治疗前及治疗后3个月阴道微生物16S r RNA基因测序结果分析显示,治疗前后样本Alpha多样性指数检验结果差异无统计学意义（P＞0.05）,但通过稀释曲线发现治疗前的微生物多样性高于治疗后。LEf Se分析结果显示属水平Bifidobacterium（双歧杆菌）对治疗前后两组差异贡献最大,治疗后丰度显著高于治疗前（P=0.000）。Partial Mantel test结果显示,细胞因子与微生物群落之间有显著相关性（P=0.002）。线性回归分析显示Th2型细胞因子IL-10与Sobs指数和Shannon指数均呈显著正相关（P＜0.05）。结论1.聚焦超声治疗HR-HPV清除率显著高于干扰素药物治疗,HR-HPV清除中位时间显著短于干扰素药物治疗,同时聚焦超声治疗对持续性HR-HPV感染同样效果良好。不推荐干扰素类药物作为HR-HPV感染相关宫颈病变的治疗方式。2.对于HR-HPV感染合并LSIL的患者,聚焦超声治疗能在短期内清除HR-HPV感染,使LSIL病变消退,且不良反应少、耐受性好,为临床迫切要求治疗的患者提供了较好的选择。3.（1）聚焦超声可抑制Th2型细胞因子IL-6、IL-5的产生,使宫颈局部的免疫状态向Th1偏移,刺激局部免疫,有助于HR-HPV感染清除及宫颈病变的消退。（2）阴道微生物多样性降低与HR-HPV感染清除相关,聚焦超声治疗可能有助于降低患者阴道微生物的多样性。Bifidobacterium（双歧杆菌）在阴道微生物群落中丰度的增加与HR-HPV感染清除有关,聚焦超声治疗有助于促进Bifidobacterium丰度的增加。阴道微生物的多样性增加与宫颈免疫抑制微环境具有相关性。