第一部分慢性脊髓损伤的实验性研究目的：建立慢性压迫性脊髓损伤(CSCI)动物模型,观察CSCI损伤后的组织病理学变化并探讨其可能的机制。方法：健康成年家兔32只,随机分为实验组15只,对照组15只和正常组2只。自制膜囊压迫装置,造成兔T10脊髓节段的慢性压迫。尼氏染色观察脊髓的一般组织病理变化；原位末端标记方法(TUNEL)标记凋亡的细胞；用组织化学的方法和组织扫描光度测定法测定脊髓第Ⅴ、Ⅸ板层神经元乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷三磷酸酶(ATP酶)、乙酰胆碱酯酶(AchE)、磷脂酶A2(PLA2)。结果：动物模型的建立以OFW标准,后肢肌力达Ⅳ级左右,灌注取材,X线拍片测量椎管狭窄率为30.6-42.5%。尼氏染色结果表明实验组压迫区灰质中神经元尼氏小体淡染、消失；神经元萎缩,脱失,以Ⅸ板层明显。TUNEL染色表明实验组压迫区各索内均可见到大量阳性细胞,比对照组和正常组比较,明显增多(P<0.05)。实验组家兔脊髓压迫区第Ⅴ、Ⅸ板层的神经细胞中LDH、AchE、ATP活性与正常组、对照组同板层的神经细胞中相应的同种酶活性比较,明显下降(P<0.01)；而PLA2活性则明显升高(P<0.01)。结论：1、机械性压迫可导致脊髓神经元发生损伤。2、CSCI继发病变的机制可能与神经细胞的凋亡有关。3、CSCI继发病变的机制可能与神经细胞中LDH、 AchE、ATP、PLA2活性密切相关。第二部分胸椎管狭窄症经改良关节突入路的手术治疗研究背景：胸椎管狭窄症(thoracic spinal stenosis,TSS) TSS)的直接发病机制是致压物所造成的胸段脊髓的血供循环、感觉和运动传导障碍。临床上最多见的是以退行性变为主要病理改变。造成胸椎管狭窄症产生的常见病理因素包括胸椎黄韧带骨化(ossification of ligmentum flavum, OLF)、后纵韧带骨化(ossification of posterior vertebral longitudinal ligament, OPLL)、胸椎间盘突出(thoracic disc herniation, TDH)等,其中80%以上的胸椎管狭窄是由胸椎黄韧带骨化引起,其次为胸椎间盘突出,后纵韧带骨化及胸椎体后缘骨内软骨结节等。黄韧带骨化(Ossification of ligamentum flavum, OLF)是一种发生在脊柱韧带的特殊类型异位骨化形式。OLF主要累及亚洲黄种人,尤其是日本人。男女发病率文献报道不一,约为2-4：1,随年龄增长而发病率增高,年龄大于65岁的亚洲人群发病率高达20%。1912年LeDouble发现胸椎黄韧带骨化现象,但长期以来该病并不被人们所了解,很长一段时间人们错误的把OLP描述为单纯的椎板肥厚或双椎板结构。有学者通过尸体解剖进一步证实大部分受检者存在有胸椎OLF,而影像学研究也发现有约5%的人存在有胸椎黄韧带骨化,OLF可发生在颈,胸和腰椎,但好发生于下胸椎和胸腰段,导致椎管狭窄,只有一小部分黄韧带骨化患者能够产生脊髓压迫而出现相应的临床症状。国内、外文献有关OLF病因学研究的报道逐渐增加,虽然目前认为遗传因素、生长因子、力学因素、内分泌与代谢异常等因素与OLF发病密切相关。但其具体发病机制仍不清楚。组织学研究证实骨化黄韧带组织表现为韧带肥厚,弹力纤维减少,胶原纤维大量增生、肿胀,在骨化与非骨化韧带组织间的交界区(骨化移行区)可见大量的软骨样细胞。因此,这提示OLF属于异位软骨内成骨病变。免疫组织化学研究发现某些成骨诱导因子(如骨形态发生蛋白(BMPs)和转化生长因子(TGF))和骨形态发生蛋白受体(BMPRs)在骨化移行区的未成熟的软骨样细胞中阳性表达。体内、外实验进一步证实BMP-2诱导OLF形成。提示这些成骨诱导因子可通过旁分泌或自分泌的形式与黄韧带细胞胞膜上的的MPRs受体结合并刺激细胞向成骨分化。而后纵韧带骨化最早于1960年由日本学者Tsukimoto在尸检中首先发现并予以报道,1964年Terayama正式将其命名为后纵韧带骨化(OPLL).起初它被认为是仅发生于颈椎的病变,但随着研究的深入,1972年由Nakanish等人首度报道了发生在胸椎的OPLL,很快在后续的报道中出现了腰椎OPLL。与颈椎后纵韧带骨化相比,发生在胸椎并导致脊髓压迫症状出现的后纵韧带骨化较为少见,但是一旦出现脊髓压迫,症状常呈现进行性发展态势并进而导致瘫痪。胸椎相对比较稳定,胸椎间盘突出导致的胸椎管狭窄比较少见。相反由于颈椎和腰椎活动度大,慢性劳损机会多,故颈椎和腰椎椎间盘突出较常见,引起的症状也比较典型,文献报道和讨论较多。其实,早在1911年Teacher就通过尸体解剖证实胸椎间盘突出可以引起脊髓损害,但当时由于检查手段的制约,此病在临床上得到证实。近年来,随着影像技术的发展,胸椎间盘突出症的检出率越来越高,占所有椎间盘突出症的0.25%-0.75%.占胸、腰椎间盘突出症的2.5%.有症状的胸椎管狭窄每一百万人口中会有一个是因胸椎间盘突出症所导致的。胸椎间盘突出男性多于女性,发病高峰年龄位于40-50岁,并且从上段胸椎至下段胸椎有逐渐增加趋势,其中T8-9到T11-12较多见,而其中以T11-12最多见,这可能与下段胸椎是活动度较大的腰椎和比较稳定的胸椎的过渡阶段有关。胸椎管狭窄症的临床症状通常包括括背痛,胸腹部束带感,下肢麻木感、疼痛感、沉重感、冷感,双下肢无力,间歇性跛行,排尿困难或失禁,部分患者合并有肋间神经痛等。体征：有感觉平面、感觉减退,括约肌功能障碍,双下肢肌力下降、肌张力增高、膝踝反射亢进或减弱,可有病理征阳性等,即上中段胸脊髓受损主要表现为上运动神经元损害,而胸腰段病损可表现为脊髓上、下运动神经元混合性损害或广泛性下运动神经元损害。影像学：表现多样,可显示增生骨化的黄韧带、骨化的后纵韧带、椎体后缘骨性退行性病变侵犯椎管的情况,亦可显示椎间关节、椎肋关节、韧带的退变、增生、融合、骨化等。由于该病缺乏明确的神经定位体征及病史比较模糊,起病常常比较隐匿,临床症状不典型,往往持续时间不定,由几小时至几年不等,甚至有约25%的病人临床症状中无疼痛出现,易发生漏诊、误诊。鉴于胸段脊髓特有的解剖学特点,该节段手术风险相对较大。对出现脊髓损伤症状的胸椎管狭窄症的病人及早手术解除脊髓压迫可明显改善病人的脊髓损伤症状和预后。手术途径的选择主要取决于以下几个方面：病变的节段、病变的病理类型、与脊髓的相对关系以及手术者对手术路径的熟悉程度。对于不同的胸椎管狭窄症的病人来说,没有一种全能的手术入路可供选择,每种手术入路都有其优缺点。对于长节段胸椎管狭窄,由于手术所具有的风险及多节段椎体切除后重建稳定的困难,目前还是主张以后路椎板切除脊髓减压为主,较经典的术式为胸椎后路椎板蚕食法脊髓减压术。近年来,随着高速磨钻、薄刃骨刀及脊柱内固定器械的广泛推广与应用,后路全椎板薄化层揭法、后路多椎板整块切除法及多椎板截骨原位回植内固定等术式应运而生,各术式均有其自身特点,同时亦伴有各种不足之处。如多椎板整块切除术容易发生硬膜撕裂、脑脊液漏及神经症状加重,单纯多节椎板切除后易出现减压节段不稳及后凸畸形发生,而椎板截骨原位回植手术操作相对复杂。由于胸椎结构的特点,椎管后壁切除一般不需要固定；但是如果合并有较明显的脊柱后凸畸形,矫正畸形将有利于脊髓的减压效果,此时可辅助内固定矫形；胸椎后纵韧带骨化型胸椎管狭窄症的外科治疗难度较大,且对术者的操作技巧要求很高,同时治疗效果往往不佳。到目前为止,国内外脊柱专家逐步探索出样式各异的手术方法和治疗策略来试图攻克这一难题,比较常用的有一期或分期前后路联合环形减压内固定术、后路椎板切除脊髓减压植骨内固定术、一期经后路环形减压内固定术等。上述术式均有各自的优缺点。近年来,由于经关节突入路手术操作不用经过胸腔、手术视野扩大及术后并发症较少,越来越受到外科大夫的青睐,它具有创伤小、出血少,并发症相对少、可一期完成前后路减压等优点,术后轴性后背痛也较其他术式明显降低,但其因为切口小而难以对肥胖病人的脊髓前方完全暴露,另外,对于中央型的胸椎间盘突出或后纵韧带钙化难以显露及切除,而本研究中将原有的后路经关节入路加以改良,扩大关节突切除范围,并行双侧关节突切除和涵洞法先将病变节段的脊髓前方掏空后将后纵韧带及突出椎间盘向前方推入从而能安全的将后纵韧带及突出椎间盘切除。术中应用体感诱发电位监测,注意避免牵拉脊髓,手术取得了良好的效果。目的：探讨经关节突入路行胸椎管狭窄症手术治疗的临床疗效。方法：1994年10月至2012年8月,治疗33例胸椎管狭窄症患者,男性27例,女性6例,年龄18-72岁,平均41.8岁；病程12天至36个月,其中病程<1个月者13例,9例因外伤而出现下肢麻木。无力,其余发病无明显诱因。病程缓慢,呈进展性发展。单纯间盘突出15例,合并后纵韧带骨化6例,合并黄韧带骨化12例。病变共发生在45个椎间盘,其中发生于下胸段32例,占总数的71.11%,上胸段8例,占总数的17.78%,中胸段5例,占总数的11.11%。手术采用经一侧或双侧关节突关节进入切除突出椎间盘和骨化的后纵韧带,对于合并黄韧带骨化或肥厚的患者同时行后路全椎板截骨原位回植术。所有病例均采用椎弓根钉棒固定,其中19例采用单侧钉棒固定,14例采用双侧椎弓根钉棒内固定。结果：29例患者获得随访,随访时间12-63个月,平均37个月。疗效参照Epstein和Schwall标准,优15例,良10例,改善2例,差2例,优良率86.21%(25/29),总有效率93.10%(27/29)。3例出现并发症：其中运动功能障碍加重2例,经甲级泼尼松冲击、脱水剂、神经营养药物及高压用治疗后,1例恢复至术前水平,1例虽有所恢复,但未达到术前水平；内固定断裂1例,术后18个月行内固定取出。术后CT及MRI均显示回植椎板融合成形良好,手术减压满意。结论：经关节突入路治疗胸椎管狭窄症可获得满意疗效。