论文部分内容阅读
研究背景前列腺癌(PCa)是影响男性健康尤其是老年男性健康的恶性肿瘤。发病率呈现地域与种族差异。欧美国家为高发病率地区，尤其当前列腺特异性抗原（PSA）作为前列腺癌的诊断工具后，美国前列腺癌发病率出现急剧增长。2013年美国前列腺癌新发病例达到238,590例。同时，世界范围内前列腺癌的发病率也逐年增长。亚洲大部分国家为前列腺癌低发病率地区。但随着环境、生活习惯的改变、平均寿命增加以及检查手段的普及和改进等因素的变化，亚洲前列腺癌发病率也呈上升趋势。我国在1993年前列腺癌发病率为1.71/100,000人，在之后的10年内发病率显著增高，至2002年达到7.8/100,000人。在美国，前列腺癌已是位居于肺癌之后第二大导致男性死亡的恶性肿瘤。流行病学研究发现，随着PSA在美国作为前列腺癌的诊断工具并普及后，前列腺癌患者出现低恶性程度的肿瘤比例逐渐增高的趋势。因此更多的患者接受了“治愈性”治疗。此外，PSA出现后前列腺癌的另一大流行病学特征为前列腺癌的死亡率呈下降趋势。对于前列腺癌发病率升高及死亡率下降这一现象被解释为多因素作用的结果。而PSA用于前列腺癌的诊断及筛查是否是影响死亡率下降的因素，目前有许多研究。其中2项大型随机对照研究，美国的PLCO与欧洲的ERSPC，试图探寻PSA作为前列腺癌诊断工具与前列腺癌死亡率变化的关系。但现有结果并不一致，对PSA诊断前列腺癌能否降低其死亡率尚无法定论。同时，由于外科技术的进步，使得前列腺癌根治术成为目前前列腺癌治疗的主体。关于外科治疗改进与前列腺癌死亡率降低之间的关系，也有大量的临床研究。但各家报告结果仍存在争议。因此，对于外科治疗与前列腺癌患者预后之间的关系尚待有更多的大型回顾性性研究或随机对照研究，来支持现有理论或更准确的揭示其中规律。研究目的通过研究接受前列腺根治术患者在不同PSA时期内临床特征的变化情况及长期术后肿瘤学随访资料，揭示在不同PSA诊断背景下前列腺癌根治术对肿瘤控制效果的影响。为在临床实践中达到最佳的手术肿瘤控制效果，提供数据理论基础。研究内容与方法收集1981年至2008年期间在美国南加州大学泌尿外科研究所行开放性耻骨后前列腺癌根治术患者、和参与主动监测的前列腺癌患者的术前一般情况资料，术后病理资料，与术后随访资料。按照研究目的设立筛选标准，对入选病例资料进行统计分析。计量资料的比较采用方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，Kaplan-Meier分析总体生存率、前列腺癌特异性生存率、生化复发率。Cox比例风险模型进行（Coxproportionalhazardsmodel）对影响总体生存率、前列腺癌特异性生存率、生化复发率的因素进行分析。结果最终选取3615例前列腺根治手术患者与418例参与主动监测方案的患者为研究对象。患者的整体年龄、PSA水平随年代变化呈下降趋势。临床风险分级及临床、病理分期随年代变化出现下移。D’Amico风险分级在不同年代中分布：低风险由1981-1990年间的10.11%、升高到1991-2000的36.84%与2001-2008的51.86%；中等风险在各时期变化不明显，3个时期内所占的比例分别为1981-1990占31.41%、1991-2000占36.23%、2001-2008占33.05%；高风险则所占比例明显下降分别为58.48%、26.93%、与15.09%。前列腺癌术后病理分级Gleason评分在6≤Gleason＜8的由1981-1990的48.20%升高至2001-2008的85.04%；Gleason＜6与Gleason≥8者所占比例分别下降。病理分期：pT2c1981-1990＝33.24%，1991-2000、2001-2008这一比例分别升至58.27%，60.94%。病理分期＞pT3的病例比例由1981-1990的55.68%，分别降至1991-2000的30.86%与2001-2008的26.25%。局部淋巴结阳性率逐渐下降，在3个不同时期分别为：24.38%、8.20%、5.30%。切缘阳性率在3个时期分别为39.62%、26.95%、23.69%。手术对患者肿瘤控制效果的影响，在三个不同时期总体生存率、前列腺癌特异性生存率与无生化复发生存率有显著提高，尤其以PSA出现前后对比明显。在10年随访时（中位随访时间）总体生存率、前列腺癌特异性生存率分别为：73.13%、83.85%、91.06%与76.63%、87.36%、92.15%, P＜0.001。无生化复发生存率在10年随访时在不同PSA时期分别为：69.03%、86.24%、90.05%，P＜0.001。并根据D’Amico风险分级进行分层研究，发现对于为低危-中危患者：不同手术年代是总体生存率、前列腺癌特异性生存率与无生化复发生存率的显著相关因素。前列腺癌精囊浸润、淋巴结阳性、病理分期T3，Gleason≥8，PSA≥10ng/ml，均是降低前列腺癌特异性生存率与无生化复发生存率的显著风险因素。而高危患者中不同年代的手术对预后无明显影响。校正病理分期后，发现术中保留生殖神经的比例在升高，切缘阳性率逐年下降。418例参加主动监测方案的患者中临床分期T1c期的为374例，T2a期的为44例；前列腺穿刺活检359例Gleason评分=6，59例Gleason评分=7。中位随访时间为74.4个月。至中位随访时间，前列腺癌主动监测患者中40.1%出现疾病进展，前列腺根治术患者生化复发率为6.5%。Kplan-Meier生存分析前列腺癌根治术与主动监测相比明显延长无疾病进展生存期，前列腺癌根治术组与主动监测组患者的无疾病进展生存期中位数分别为72个月与60个月。2种不同干预措施的是影响肿瘤学预后的独立风险因素，前列腺癌根治术相比主动监测（HR=0.14595%CI0.095-0.220P＜0.001）。在低风险前列腺癌中相比主动监测，前列腺癌根治术仍具有肿瘤控制的优势。结论不同PSA年代，前列腺癌患者临床、病理分期出现下移。接受前列腺癌根治术患者的预后随年代变迁在不断改善，手术治疗本身的改进是影响预后的一项独立因素。在中低风险度的前列腺癌患者中肿瘤控制受益更为明显。