论文部分内容阅读
研究背景李克强总理在2019年政府工作报告中强调:“我国受癌症困扰的家庭以千万计,要实施癌症防治行动,着力缓解民生的痛点。”国际上常用“经济毒性”这一概念来研究患者视角的癌症治疗带来的经济毒副作用。而国内少有研究从患者及其家庭的角度出发,来探讨癌症及其治疗带来的财务冲击以及对医疗服务获取的影响。在我国近60%的癌症发病和70%的死亡发生在老年人中,有必要跨学科地研究老年患者的经济毒性问题。研究目的和意义本研究的目的是从患者家庭视角出发了解老年患者经历的经济毒性遭遇,并开发和评价适用于该群体的经济毒性评估工具,利用工具全面评估和深入分析老年患者的经济毒性。本研究有助于深刻理解患者家庭视角的癌症经济负担体验和经历,这能够为实施癌症综合防控和保障救助救治行动提供依据。采用患者报告结局的测量理念,首次开发老年癌症患者经济毒性评估工具,将有助于促进我国癌症患者报告经济健康的标准化测量。研究步骤与方法（1）阶段一为老年癌症患者经济毒性质性研究。采用描述性现象学研究方法,对老年癌症患者和其照护者,以及医护人员进行深入访谈,探索老年患者在诊断、治疗经历过程中的经济毒性遭遇,并发展概念框架。（2）阶段二为构建老年癌症患者报告经济毒性评估工具研究。首先,通过访谈、文献等多方来源构建原始条目池,并对条目进行初步筛选。其次,德尔菲专家咨询（N=19）和患者重要性评价（N=41）的主观评价进行条目筛选。以205例患者为研究对象,采用经典测量理论（Classical Test Theory,CTT）和项目反应理论（Item Response Theory,IRT）共同进行条目筛选;并通过探索性因子分析逐步进行工具开发。R软件的ltm包进行基于IRT分析;其余分析采用SPSS 21.0软件。（3）阶段三为评价老年癌症患者报告经济毒性评估工具研究。以518名老年患者为研究对象,研究方法有验证性因子分析、性别等价性检验、信度评价、效度评价和患者、照护者回答一致性检验、截断值确定、影响因素分析等。验证性因子分析、性别等价性检验、区分效度和聚敛效度采用Amos 24.0软件,其余测量性能评价采用SPSS 21.0软件;影响因素分析采用SAS 9.4软件。研究结果（1）基于描述性现象学研究,提炼出四个主题:老年患者缺乏应对癌症治疗的能力;财务负担代际转移至成年子女;癌症相关的经济担忧和压力在家庭中蔓延;家庭成员采用应对和调整策略。（2）首先,对原始条目池的135个条目进行合并、删除及优化,剩余60个条目。其次,两轮专家咨询删除35个评价低的条目,新增5个条目。两轮专家咨询的积极系数为83%和90%,两轮专家咨询的权威系数分别为0.75、0.85。依据患者重要性评价删除5个评价低的条目。CTT的结果显示,除条目8外,条目鉴别力佳;多数条目与总分的相关性良好;条目6、7、8校正后条目总分相关系数＜0.35。IRT的结果显示,大部分条目区分度a参数介于0.3～4.0,难度b参数在-3.0～3.0之间,条目特征曲线、条目信息函数、量表信息函数分布理想。参考CTT和IRT的评价结果进行讨论,删除8个性能不佳的条目。剩余16个条目进行探索性因子分析,删除载荷低、存在交叉载荷等问题的6个条目后,结果显示的KMO=0.84,Bartlett球形检验P＜0.01,两因子可以解释56%的方差变异,形成10条目的经济毒性评估工具。（3）验证性因子分析显示结构效度较好,各因子载荷为0.54～0.89,模型拟合指数理想,且通过了性别等价性检验。总体及各维度的Cronbach’s α系数在0.84～0.87之间;量表总体及各维度的分半信度在0.68～0.88之间,重测信度为0.91。（4）当截断值≤18.5分时,对应的敏感度为64%,特异度为59%,ROC曲线下面积为0.65。采用逐步Logistic回归结果显示影响高经济毒性的变量包括:社会经济地位、社会支持、孤独、衰弱、疾病部位、自付医疗费用和医疗决策模式。结论与建议结论:（1）老年癌症患者的经济毒性内涵包括患者医疗负担、患者财务担忧、患者不良应对行为、成年子女的财务牺牲和财务压力等。（2）以患者报告结局为基础研制的10条目经济毒性评估工具,具有良好的信、效度和可行性。（3）以生命质量为健康结局时,经济毒性得分为18.5分时,该工具的敏感度和特异度最高。（4）患者所拥有的社会经济地位、衰弱和孤独、感知社会支持、癌症部位、自付医疗费用等变量是其高经济毒性的影响因素。建议:（1）重视老年患者癌症健康素养教育,提升患者疾病风险管理能力;（2）推动家庭照护者支持体系建设,加强老年健康家庭支撑能力;（3）建立临床经济毒性评估机制,探索缓解经济毒性的诊疗方案;（4）构建多层次的医疗社会保障体系,作为解决经济毒性的长效机制。创新点和不足创新点:（1）老年患者的经济毒性研究较为少见,而本研究阐释了老年患者经济毒性遭遇到测量工具研制、验证的系列过程,完整地提供了老年癌症经济毒性从质性到量性数据的充分证据。（2）应用IRT进行条目筛选,是IRT在经济毒性工具构建中的首次应用,为相关研究提供借鉴思路。（3）在我国社会文化背景下,对老年癌症患者的“经济毒性”进行阐述并形成了可操作化概念框架,框架里包含孝道文化对其促进和转归作用,有一定的理论创新。不足:（1）由于各种限制未能将因癌症过世的家庭纳入到访谈中;问卷调查人群为三甲医院正在治疗或复查的患者,不包含在下级医院接受治疗或者诊断后放弃治疗的患者。因此,本研究存在一定的选择偏倚。（2）研究设计为横断面研究,不能对经济毒性和生命质量的关系做出因果推断,初步验证研究中也未包含其他重要的健康结局变量。（3）由于存在回忆和报告偏差,患者疾病治疗经历可能存在不准确性。