研究背景子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）是宫颈癌前病变,根据细胞异常增生及分化的程度分1、2、3级。2014年,第4版WHO女性生殖器官肿瘤分类把子宫颈鳞状细胞癌前病变分为两类,低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）即CIN1;高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL）即CIN 2和CIN3。2020年9月发布的第5版WHO女性生殖器官肿瘤分类中LSIL和HSIL的两级分类未改变,但为便于更精准的管理,建议诊断HSIL时尽可能区分CIN2和CIN3。CIN反映宫颈癌发生及进展中的连续过程。HSIL如果不能及时治疗,在30年内进展为宫颈癌的风险约为31%～50%,如果及时治疗,其进展为宫颈癌的风险下降至0.7%。因此,筛查及治疗HSIL能有效降低宫颈癌发病率。而作为宫颈癌筛查的重要手段,阴道镜起着从初筛结果异常到CIN确诊并指导治疗的桥梁作用。如何提高阴道镜检查的准确性始终是宫颈癌筛查的关注热点。一直以来,对宫颈转化区类型的评估是阴道镜检查的重要内容,因为绝大部分CIN发生在转化区。2011 国际子宫颈病理与阴道镜联盟（International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy,IFCPC）宫颈阴道镜手术术语更是提出根据宫颈1、2、3型转化区进行1、2、3型锥切。但是2017年美国阴道镜和子宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,ASCCP）阴道镜检查标准建议将转化区的概念去除,理由是转化区在不同检查者间可重复性差,且不能改善宫颈疾病的预估和管理,但未提供足够支撑该观点的研究文献。此观点的提出引发强烈的学术争鸣。转化区有无存在的必要要看它是否对CIN的诊断及治疗有指导作用,如果结论是肯定的,就应该提高准确识别转化区的能力,而不是因为重复性差否认其存在的必要性。因此本研究对不同转化区对阴道镜诊断准确性有无影响及对子宫颈电热圈环切术（loop electrosurgical excision procedure,LEEP）切除宫颈管深度有无差异做了分析,从诊断及治疗方面探讨转化区的价值。另外,CIN不像其它病变如肿瘤组织那样肉眼可识别,尤其是宫颈管内病变,无法评估深浅。目前,除了宫颈转化区类型外,没有其它可用于指导宫颈管切除深度的客观指标。但在进行临床资料分析时发现相同转化区,CIN累及宫颈管深度也有深有浅,因此我们还进行了影响CIN累及宫颈管深度的蛋白组学研究,以期找到可用于指导宫颈管切除深度的标记物。希望通过这些研究,为CIN的诊断及治疗提供具有一定指导意义的临床数据。第一部分 不同宫颈转化区类型对阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变的影响及2011IFCPC阴道镜术语的临床应用目的:研究宫颈1、2、3型转化区对阴道镜诊断CIN准确性有无差异。分析2011IFCPC阴道镜术语的诊断价值。方法:选择2013年10月至2018年4月在山东省千佛山医院阴道镜室就诊的患者1838例。行阴道镜检查及活检,标本送常规病理检查。应用2011版IFCPC阴道镜术语进行阴道镜图像描述和诊断,镜下诊断分为正常或炎症、LSIL、HSIL和浸润癌。根据宫颈活检病理,有手术指征的患者进一步行宫颈锥切术,或锥切后再行子宫切除术,取最高级别的病理诊断为最终诊断。病理诊断分为正常或炎症、LSIL、HSIL和浸润性癌。比较不同转化区对应的阴道镜诊断的准确性;分析2011IFCPC阴道镜术语的诊断价值。结果:1.宫颈1、2、3型转化区阴道镜诊断的准确率分别为60.8%、56%、66.1%,差异无统计学意义（P=0.134）。宫颈1、2、3型转化区中阴道镜诊断的准确率在正常或炎症组、LSIL组、HSIL组及癌症组中均无统计学差异。2.1838例患者中,1 196例阴道镜与病理诊断一致（65.07%）,加权kappa=0.60（95%CI=0.57～0.63,P＜0.001）。3.薄醋白上皮诊断LSIL及厚醋白上皮诊断HSIL的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为 87.03%、59.02%、53.15%、89.49%、0.4605 及 73.22%、87.87%、70.37%、89.29%、0.6109。4.logistics回归分析显示碘染芥末黄对诊断HSIL的优势比为1.43（95%CI 1.06～1.94,P=0.019）。结论:1.宫颈转化区类型对阴道镜诊断的准确性可能无影响。2.醋酸白上皮仍然是阴道镜检查中具有重要诊断价值的征象。少数阴道镜下征象的诊断价值需要提高,并期待发现新的具有较高诊断意义的镜下征象。3.虽然卢戈氏碘试验在IFCPC阴道镜检查中的作用逐渐被削弱,但碘染芥末黄可能是诊断HSIL的一项有意义的指标。第二部分 不同宫颈转化区类型对LEEP切除长度的影响及LEEP内切缘阳性的危险因素分析目的:分析宫颈1、2、3型转化区对应的LEEP切除长度有无差异,研究LEEP内切缘阳性的危险因素。方法:选择2013年10月至2020年10月在山东省千佛山医院妇科行阴道镜检查及活检,病理诊断为HSIL及HSIL不排除宫颈癌IA1期并入院手术的患者。所有患者行LEEP,送常规病理。按2011IFCPC手术术语要求测量锥切标本的周长、长度及厚度。病理诊断以活检及锥切的最高级别病变为最终诊断。分为正常或炎症、LSIL、HSIL和浸润性癌。比较宫颈1、2、3型转化区间LEEP切除长度有无差异,分析LEEP内切缘阳性的危险因素。结果:1.共收集病例521例,最终入选516例。1、2、3型转化区分别为55例、44例和417例。病理诊断为HSIL者487例,宫颈癌IA1期者29例。LEEP内切缘阴性者474例,内切缘阳性者42例。2.内切缘阴性组,宫颈1、2、3型转化区对应的LEEP切除长度分别为1.66±0.72cm,1.47±0.6cm,1.71±0.67cm,差异无统计学意义（P=0.053）。将均为鳞柱交接完全可见的1、2型转化区合并与3型转化区比较,1+2型和3型转化区切除长度分别为1.57±0.67cm和1.71±0.67cm,差异有统计学意义（P=0.039）。3.内切缘阴性组,451例HSIL,LEEP切除长度为1.66±0.67cm;宫颈癌IA1期23例,LEEP切除长度为2.07±0.54cm,差异有统计学意义（P=0.001）。4.对年龄、切除长度、转化区类型、病变级别等进行多因素分析,结果显示病变级别是内切缘阳性的危险因素,宫颈癌IA1期发生内切缘阳性的概率是HSIL的3.275倍（OR 值为 3.275,95%CI 1.254～8.558,P=0.015）。结论:1.宫颈1、2、3型转化区分类对LEEP切除长度可能无影响。将1、2型转化区合并,1+2型转化区切除长度小于3型转化区。2.和HSIL相比,宫颈癌IA1期行LEEP需切除更多宫颈管组织。因此对于术前高度可疑早期浸润（如宫颈癌IA1期）选择行LEEP需切除更多宫颈管组织或建议行冷刀宫颈锥切术。3.将年龄、切除长度、转化区类型、病变级别（HSIL及宫颈癌IA1期）进行多因素分析,结果显示病变级别（宫颈癌IA1期）可能是LEEP内切缘阳性的危险因素。第三部分 影响宫颈上皮内瘤变累及宫颈管深度的非标记定量蛋白组学研究目的:通过蛋白组学研究找出可能影响CIN累及宫颈管深度的蛋白,指导宫颈锥切长度。方法:标本来源于山东省千佛山医院病理科福尔马林固定石蜡包埋的宫颈蜡块。对照组（CK组）3例为因子宫腺肌病行腹腔镜全子宫切除术,TCT及HPV阴性,术后宫颈病理为慢性宫颈炎。宫颈管内病变浅组（QQ组）3例为3型转化区,因活检提示HSIL行LEEP,术后常规病理为HSIL,切除长度均为0.8cm,内切缘阴性。宫颈管内病变深组（SQ组）3例为3型转化区,因活检提示HSIL行LEEP,术后常规病理为HSIL,切除长度为2.57±0.40cm时,内切缘阳性。采用非标记定量蛋白质组学技术,筛选差异蛋白。另外选取3组9例病例行平行反应监测（parallel reaction monitoring,PRM）对差异蛋白进行验证。将经PRM验证的差异表达的蛋白Fibronectin在既往病例的石蜡切片中进行了免疫组化染色,3组每组20例病例,进一步分析探讨Fibronectin是否有临床指导意义。结果:以表达差异倍数上调＞2.0倍或下调＜0.5倍且P＜0.05（T test或其他）为标准,显著性差异蛋白在SQ与QQ组中为33个;SQ与CK组中83个;QQ与CK组81个。在宫颈管内病变深组（SQ-PRM）与浅组（QQ-PRM）间,其中3个目标蛋白验证成功,分别为纤维连接蛋白1（Fibronectin,FN1）、肌腱蛋白C（Tenascin,TNC）、钙粘蛋白13（Cadherin 13,CDH13）。与上皮--间质转化（EMT）相关的Fibronectin免疫组化染色的结果显示在慢性宫颈炎组（CK-IHC组）,宫颈管内病变浅组（QQ-IHC组）,宫颈管内病变深组（QQ-IHC组）中的表达阳性率分别为5%、30%、65%,组间差异有统计学意义（χ2=16.359,P＜0.001）。结论:1.HSIL行LEEP治疗,宫颈管内病变浅组与慢性宫颈炎组、宫颈管内病变深组与慢性宫颈炎组、宫颈管内病变浅组与宫颈管内病变深组均有差异表达的蛋白。2.与上皮-间质转化相关的纤维连接蛋白1（Fibronectin,FN1）、肌腱蛋白C（Tenascin,TNC）可能是与HSIL累及宫颈管深度相关的蛋白。