世界各地的流行病学调查显示,脓毒症的发病率逐年上升,死亡率虽下降但仍然较高[1-6]。重症脓毒症可引起多器官功能障碍,合并肾损伤后,增加患者病死率,甚至需要行肾脏替代治疗[7,8]。在各种肾损伤因素中,脓毒症所占比例高达50%[9]。而确诊重症脓毒症后1h内应用广谱抗生素至关重要[10,11],因为早期足量的抗生素的应用可以改善病死率,但有效的抗感染需要感染部位的抗生素浓度达到足够的水平[12]。对行血液净化的脓毒症AKI患者,其药物浓度的影响因素众多:表观分布容积的改变、蛋白水平的降低、CRRT治疗剂量的选择等,都可导致抗感染效果功亏一篑。美罗培南是广谱的碳青酶烯类抗生素,为经验性治疗重症感染的优选药物[13]。明显的抗生素后效应是其特点,与抗菌效果相关的参数为血浆中药物浓度大于某种细菌最小抑菌浓度的时间(T>MIC)。研究指出,需要使T>MIC的时间大于40%的间隔给药时间才能达到较好的杀菌效果[14],当T>MIC的时间达到100%,可获得更好的抗感染效果[15]。美罗培南是亲水性小分子物质,蛋白结合率很低,一般小于2%,主要由肾脏清除,这些特点导致了在行血液净化时很容易被清除[16]。而药物浓度不足有诸多危害,所以,目前行CRRT治疗时经验性用药仍面临很大的挑战[17]。在影响药物浓度的因素中,CRRT剂量备受关注。自Ronco的提高治疗剂量可以改善病死率的研究之后,ATN、RENAL、IVOERY等大型研究均指出提高治疗剂量不能提高生存率[18-21]。但这些研究都忽略了药物浓度可能不达标对病死率产生影响,如果药物浓度都达标,高治疗剂量可能会改善预后[22]。目前关于治疗剂量对美罗培南浓度影响的结论不尽相同[1-6],因此需要更多的研究进一步探索。目的:本研究旨在探讨接受CRRT技术的CVVH模式下,不同血液净化治疗剂量,对脓毒症AKI患者美罗培南药物浓度的影响,以及在第44版《桑福德抗微生物治疗指南》推荐的剂量下,美罗培南药物浓度是否可以达到有效的抗菌水平,为临床中应用肾脏替代治疗时,血液净化治疗剂量的选择以及美罗培南用药剂量是否应该调整提供参考。方法:研究对象为河北医科大学四院icu住院患者,需要用美罗培南行抗感染治疗,同时合并aki需要行血液净化治疗,总共入选16例病人,其中包括10例男性患者,6例女性患者。随机分成两组:25ml/kg/h的低治疗剂量组和35ml/kg/h的高治疗剂量组。根据第44版《桑福德抗微生物治疗指南》,每名患者接受美罗培南1g,30分钟输注完毕,给药间隔时间为12小时。按要求给药24h以后,药物浓度达到稳定,并已经开始行血液净化治疗。采血时间点分别为:0h(输注美罗培南前),0.5h,1h,1.5h,2h,4h,6h,8h,10h,12h。用edta抗凝采血管分别采集滤器前、滤器后血标本2ml,同时采集废液标本2ml。离心后取上清液,加入ep管中,然后放入-80℃冰箱中保存,当测量药物浓度时再给予解冻。本实验中,美罗培南药物浓度的测定采用hplc-ms/ms法,测得数据后,根据稀释比例再换算为血浆中美罗培南的药物浓度,之后绘制药时曲线,并利用das3.0分析软件进行药代动力学参数分析。结果:1CVVVh低剂量组中,美罗培南血浆药物峰浓度可达到53.44±2.78mg/l,当mic值为4mg/l、8mg/l时,t>mic的比例分别可高达94.86%±0.05%、77.4%±3.55%。高crrt治疗剂量组,血浆药物峰浓度可达57.03±4.12mg/l,在mic值为4mg/l、8mg/l时,t>mic的比例可达93.33%±0.07%、68.67%±7.86%;2CVVVh为本实验行crrt时选择应用的模式,处方剂量25ml/kg/h组时,得到的交付剂量为20.85±1.20ml/kg/h,血液净化对美罗培南的清除cl=1.84±0.56l/h,占总体清除率的42.7%±15.6%;处方剂量为35ml/kg/h组时,交付剂量为29.88±0.9ml/kg/h,血液净化对美罗培南的清除cl=2.30±0.43l/h,占总体清除率的48.56%±12.77%。3处方剂量为25ml/kg/h组时,最终得到的交付剂量为20.85±1.20ml/kg/h;处方剂量为35ml/kg/h组时,交付剂量最终为29.88±0.9ml/kg/h。两组的交付剂量有明显统计学差异(p<0.05)。结论:无论血液净化治疗剂量的高低,两组患者的血浆药物峰浓度均能达到一个较高的数值,且两组之间峰浓度无统计学差异(p>0.05)。当mic为4mg/l时,低治疗剂量组和高治疗剂量组的t>mic均在40%以上,均能达到有效的抗感染水平,且两组间没有统计学差异(P>0.05);当MIC为8mg/L时,两组均能超过40%,但低治疗剂量组的T>MIC的百分比大于高治疗剂量组,有统计学差异(P<0.05)。低治疗剂量组的交付剂量远远低于高治疗剂量组的交付剂量,且两组有统计学差异(P<0.05),但对美罗培南的清除,两组没有统计学差异(P>0.05)。所以,第44版桑福德所推荐的,当患者行血液净化治疗时,美罗培南1g,每12h给药一次,无论低治疗剂量,还是高治疗剂量,均可以达到有效的抗感染水平。并且行血液净化治疗时,应用较高的CRRT治疗剂量,并不增加美罗培南的整体清除效果。