研究背景和目的:急性缺血性卒中具有高致残率和高死亡率的特点,早期及时实现血管再通,挽救缺血半暗带是治疗成功与否的关键。2015年之前,时间窗内静脉溶栓是唯一被证实有效的血管再通方法。2015年在《新英格兰医学杂志》上相继发表的五项大型临床随机对照研究证实,对于急性前循环大血管闭塞性卒中,与以静脉溶栓为主的标准药物治疗相比,在标准药物治疗基础上发病6小时内启动血管内治疗,尤其是采用支架样取栓装置进行机械取栓治疗,可以明显提高血管再通率,显著改善患者90天功能预后,而不增加症状性颅内出血及90天死亡率等不良事件,成为第二种被证实有效的血管再通方法,对于急性缺血性卒中的早期治疗具有里程碑式的意义。然而,在临床实践过程中,急性缺血性卒中血管内治疗还面临着一些问题尚待解决,尤其在治疗策略方面还存在一些争论,是目前国内外研究的热点。其中有如下几个问题值得探讨:第一,上述血管内治疗的结果都是从国外西方人群的临床随机对照试验中得出的,而在真实世界中尤其是中国人群中的结果如何目前尚不清楚,没有相关研究发表;第二,众所周知,静脉溶栓有较大的局限性,治疗时间窗窄(3–4.5小时),可引起溶栓后颅内出血转化及系统性出血,对大血管闭塞尤其是栓子负荷比较大时再通率很低,药品费用也比较昂贵,同时静脉溶栓联合血管内治疗(桥接治疗)的出血率并不高于单纯静脉溶栓治疗,说明大多数出血转化和静脉溶栓有关,因此,是否可以省去静脉溶栓而直接进行血管内治疗是目前国际上争论的热点问题。目前尚未有相关随机对照试验结果发表,只有少数回顾性研究发现桥接治疗与直接血管内治疗效果无明显差异,说明静脉溶栓治疗在桥接治疗中未起到明显作用。但既往研究中,直接血管内治疗组患者多数是存在静脉溶栓禁忌证而不能施行静脉溶栓治疗者,而且两组发病到治疗时间也不一致,影响了二者比较的效果。同时,国内静脉溶栓率较低,有许多患者虽然符合静脉溶栓标准但由于种种原因并未给予静脉溶栓而是直接进行了血管内治疗,这为我们比较桥接治疗和直接血管内治疗效果提供了机会,对优化治疗模式进行研究。第三,在临床实践中有一部分病人,虽然符合指南推荐的血管内治疗标准,通过血管内治疗也达到了血管成功再通,但并未取得良好的临床结局,甚至带来灾难性后果,临床上也称之为“无效再通”,直接影响了血管内治疗的效果。目前有少数研究只是探讨了无效再通的预测因素,但纳入研究的因素有限,尤其是侧支循环等影响预后的重要因素没有纳入,还缺乏实验室指标对无效再通的预测研究,另外也没有对预测因素进行量化,不能对接受血管内治疗的患者进行精细分层,以优化病例选择,因而对临床帮助作用有限。基于以上问题,我们设计了本研究,首先通过收集国内多中心急性前循环大血管闭塞性卒中接受血管内治疗的病例,建立相应数据库,了解国内真实世界中血管内治疗的情况;然后在此基础上,在符合静脉溶栓标准的患者中进行桥接治疗和直接血管内治疗比较,了解二者治疗效果和安全性有无差异;最后,筛选出无效再通术前预测因素并推导出相应量表,对无效再通进行术前评估并量化危险分层,帮助临床医生更精细地进行血管内治疗病例选择。总之,通过以上研究,在治疗模式和病例选择两方面,为国内急性前循环大血管闭塞性卒中优化血管内治疗策略提供依据,为临床实践工作提供参考。研究方法:1、收集2014年1月到2016年6月期间国内10个省、直辖市21家医院卒中中心的急性前循环大血管闭塞性卒中接受血管内治疗的病例,采集人口学、既往病史、一般临床资料、手术相关资料、影像学资料及术后随访资料等数据,建立数据库,了解90天功能预后(mrs评分)、症状性颅内出血及90天死亡率等情况,并筛选90天功能不良的预测因素。2、从数据库中筛选出4.5小时内启动治疗的、均符合静脉溶栓标准的桥接治疗患者和直接血管内治疗患者,通过倾向性评分匹配方法,对两组患者进行配对,然后比较两组患者90天功能良好率(mrs评分0–2分)、症状性及无症状性颅内出血和90天死亡率,评价两种治疗方法有效性及安全性有无差异。3、从数据库中筛选出符合指南推荐的血管内治疗标准并获得成功再通(mtici2b/3级)的患者,通过多变量logistic回归分析,筛选出90天功能不良(mrs评分3–6分)的术前相关预测因素,并推导出术前评估量表,进行内部验证,根据量表评分进行无效再通危险分层。结果:1、共纳入698例有效病例,304例(43.6%)患者获得90天良好功能预后,108例(15.5%)患者出现术后症状性颅内出血,177例(25.4%)患者90天内死亡。年龄、入院时nihss评分、基线血糖水平、发病到开始血管内治疗时间>6小时、症状性颅内出血和获得性肺炎是预后不良的独立预测因素,成功再通、术前aspects评分8–10分和良好侧支循环是预后良好的保护性因素。2、从数据库中筛选出363例适合静脉溶栓、在4.5小时内启动静脉溶栓或直接血管内治疗患者,其中桥接治疗组160例,直接血管内治疗组203例,通过倾向性评分匹配,共匹配了276例(每组138例)患者,通过配对比较,两组90天功能良好率(桥接治疗组44.9%,直接血管内治疗组40.6%,p=0.53),症状性颅内出血率(桥接治疗组13.0%,直接血管内治疗组13.8%,p=1.00)和90天死亡率(桥接治疗组23.9%,直接血管内治疗组25.4%,p=0.88)均无显著差异,而无症状性颅内出血率直接血管内治疗组显著低于桥接治疗组(桥接治疗组44.9%,直接血管内治疗组28.3%,p=0.01)。3、从数据库中筛选出332例符合指南推荐血管内治疗标准并通过手术获得成功再通的患者,通过随机分配,分为量表推导组199例(60%)和量表验证组133例(40%)。在量表推导组中筛选出5个术前预测无效再通的危险因素,分别是入院时NIHSS评分、是否静脉溶栓、基线血糖、基线中性/淋巴细胞比值和侧支循环状态,并据此推导出术前评估量表(PREDICT量表),最低分0分,最高分19分。通过ROC曲线分析,推导组和验证组的曲线下面积分别是0.76(95%CI 0.70–0.83)和0.74(95%CI 0.65–0.82),通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验,实际观察到的无效再通比例与通过量表预测的无效再通比例在推导组(P=0.14)和验证组(P=0.25)中均无显著性差异。根据量表评分,可将无效再通风险分为四层:极低危(量表评分≤5分)、低危(6–8分)、中危(9–11分)和高危(≥12分)。高危组无效再通风险是极低危组的18.33(95%CI 6.36–52.89)倍。结论:我们的研究为真实世界中针对中国人群的急性前循环大血管闭塞性卒中进行血管内治疗提供了支持性依据。小的梗死核心、成功再通、良好侧支循环、6小时内启动血管内治疗、没有出现症状性颅内出血以及无获得性肺炎患者可能会从血管内治疗中获益。在静脉溶栓时间窗内直接启动血管内治疗与在静脉溶栓基础上桥接血管内治疗相比,治疗效果及安全性相似,而且无症状性颅内出血率显著降低,直接血管内治疗或可成为桥接治疗的替代选择,但尚需随机对照临床试验来证实。在我们的研究人群中,PREDICT量表能够快速有效地在术前预测无效再通,对于高危患者建议慎重考虑甚至可以放弃血管内治疗,如果在其他研究人群中得到验证,该量表可以做为术前评估工具以明确哪些患者最可能或者最不可能从血管内治疗中获益,从而为临床医生制定相应的治疗策略提供参考,以尽可能地避免无效再通发生。通过以上研究,我们在治疗模式及病例选择两方面为急性缺血性卒中血管内治疗临床实践中优化血管内治疗策略、提高血管内治疗效果提供了参考。