随着现代生活节奏的加快,工作方式的变化,腰椎间盘突出症的发病率不断的上升,成为与现代社会相伴随的一种现代病。腰椎间盘突出症是骨伤科的常见病多发病,是腰腿痛最常见的原因。多见于青壮年,男性多于女性,这与劳动强度有关。近年来一直保持高发病率,给病人带来很大痛苦,严重影响了人们的正常工作状态及生活质量。对社会经济也产生了很大影响。该病作成为一种与现代社会相伴随的骨伤科脊椎疾病就医最常见的疾病之一,医学界始终给予着广泛重视,对其治疗的临床研究也不断深入。据一些资料,目前国内外对椎间盘突出症手术率达80%以上,在中国这一疗法已普及到县一级医院。据研究资料表明,保守治疗病人占有绝大多数,只有5%左右的LDH患者才必须采取手术治疗。Harry B.Skinner.仍然认为“最后需要外科手术的椎间盘突出症患者仅占10%左右”。所以,现代医学也越来越注意到保守疗法的重要性。其主要包括:①单纯的卧床休息治疗。②推拿手法治疗;③药物治疗,含西药内服及中医药辨证内治、外治法治疗;④以针刺为主的针灸疗法;⑤腰椎器械牵引法;⑥物理疗法;⑦腰背肌功能锻炼及相关康复治疗;⑧以上方法组合后的综合疗法。其中手法治疗是目前临床普遍采用的可靠治疗方法。中医骨伤手法是骨伤科特色,在腰突症治疗中具有明显优势,往往可以立竿见影,比药物治疗起效迅速。但由于手法操作的不规范常造成不良后果,严重影响了中医手法在临床中的应用和推广。通常情况下,对于中央型腰椎间盘突出症,一般采取手术治疗,其包括微创及开放式手术,具体术式选择在此不作赘述。临床研究表明,绝大多数患者可经保守治疗得到缓解或治愈。因此,保守治疗LDH在临床上运用广泛。最新国外学者从循证医学的角度对腰椎间盘突出症的治疗方法选择进行重新的归纳总结认为,该病的治疗无论任何类型首先要进行6周的保守治疗,保守治疗无效后才考虑手术治疗。中医骨伤手法作为治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一,得到了整个医学界普遍认可。手法治疗具有痛苦小、无创伤、节省医疗费用等优点,而且安全性高,疗效确切,具有“简、便、验、廉”特色。但就腰椎间突出症常用骨伤手法本身治疗而言,手法治疗的流派很多,不同医院医生大多单纯从经验出发,手法运用上虽各有特点,也会取得一定疗效,但缺乏系统性、规范性,疗效稳定性差。这也是现代医学置疑手法疗效的主要原因。并且临床上使用不规范的情况也很严重,医源性损伤的报道也屡见不鲜。因此,如何找到一种系统、规范、有效的治疗方法越来越受到国内外医学界的广泛重视。本课题在在总结以往临床经验、科研成果的基础上,形成一套治疗腰椎间盘突出症的初步手法规范方案。一、三扳手法规范研究我们从2006年12月至2007年12月,中国中医科学院骨伤科医院,按腰椎间盘突出症诊断标准选择腰椎间盘突出症患者120例,考虑脱落原则收集病人130例,采用随机对照分组试验方法,按就诊顺序随机分为腰椎牵引对照组(简称对照组)和中医骨伤手法治疗组(简称治疗组),进行临床试验,最终完成试验患者治疗组58例,对照组60例。治疗前两组患者一般情况、症状体征等项目比较具有可比性。全部资料(包括实验部分)采用SPSS13.0等统计分析软件进行计算机处理。1、诊断方案1.1.西医诊断标准:参照人民卫生出版社2004年出版的第2版《临床骨科学》1.2.中医诊断标准参照国家中医药管理局1995年1月1日实施的《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》1.3腰椎间盘突出症诊断标准.a.有腰部外伤或慢性劳损。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。b.腰痛伴有腿疼,且腿痛大于腰痛。c.脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,腰活动受限。病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射。d.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝。直腿抬高或加强试验阳性。e.X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。检查可显示椎间盘突出的部位、大小及程度,及与神经根、硬膜囊的关系。【鉴别诊断】注意与腰肌劳损、腰椎肿瘤、腰椎结核、神经卡压综合征(臀上皮神经炎及梨状肌综合征)等的鉴别1.4.纳入标准a.符合上述腰椎间盘突出症诊断标准者。b.年龄20-50岁。c.病程小于10年。1.5.排除标准a.不符合纳入标准的。b.纤维环破裂突出物占椎管1/3以上,腰椎间盘突出症中央型髓核突出物较大、游离型髓核突出者或极外侧突出者,腰椎管狭窄者,两个或两个节段以上的突出的患者。c.除外腰椎间盘突出外病变。d.疑有或已确诊的骨关节、软组织及椎管内肿瘤者。e.有出血倾向的血液病患者。f.骨关节结核、骨髓炎及老年性骨质疏松等。g.诊断不明确的脊柱损伤伴脊髓损伤症状者。h.严重的心、肺、脑等内科疾病患者。i.腰椎间盘突出症急性期神经根水肿严重者。j.手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。k.妊娠妇女。l.不愿意接受研究者。1.6.病例脱落标准a.出现严重不良反应,不能坚持治疗者。b.未完成疗程2/3者。c.试验过程中出现严重的其他并发症者。d.症状恶化,须采取紧急措施者。e.本方法治疗有效,但病人自行加用其他治疗方法,无法判断疗效者。f.患者中途提出退出试验者,明确原因记录退出时的评价指标。1.7剔除病例标准最终诊断不符合本病者2、治疗方法2.1.治疗组:采用腰突症规范手法,每周3次,每次20分钟左右,3周为一疗程。2.2.对照组:采用日本ORTHOTRAC/OL-2000型电脑牵引床卧位骨盆牵引,每次30分钟,牵引重量因患者体重及耐受情况而定,一般以患者体重的一半为宜,并适当调整,每周5次,3周为一疗程。3、结果3.1.手法治疗腰椎间盘突出症的疗效性分析中医骨伤手法在治疗筋伤上讲究因势利导、轻巧柔和,法药并用。张军主任在老专家以往手法治疗的基础上,结合各派的治疗手法,并通过多年临床经验,总结出治疗腰椎间盘突出症的中医骨伤手法。本手法分为检查手法、理筋手法、三扳手法。研究结果表明,本手法治疗腰椎间盘突出症的疗效肯定。治疗组58例病人中,临床控制18例,临床显效12例,临床有效18例,临床无效10例,总有效率82.76%。对照组60例病人中,临床控制6例,临床显效6例,临床有效22例,临床无效26例,总有效率57.67%。两组疗程结束后,治疗组与对照组之间疗效相比较,经统计学处理,P＜0.01,差异有显著性意义,说明手法治疗治疗组的疗效优于对照组。3.2.手法治疗腰椎间盘突出症前后症状体征的分析两组疗程结束后,手法治疗前后症状体征积分相比较,P＜0.001,说明本手法治疗对本病的症状体征可以明显改善;与腰椎牵引在症状体征治疗前后积分差值相比较,P＜0.001,说明手法治疗改善症状体征积分方面优于腰椎牵引。手法治疗前后腰部疼痛积分相比较,P＜0.001,说明手法对本病所致的腰部疼痛症状可以明显改善;两组在腰部疼痛治疗前后积分差值相比,P＜0.01,起效时间及消失时间上相比,P＜0.001,说明手法改善腰部疼痛治疗前后积分差值、起效时间及消失时间上明显优于腰椎牵引;手法治疗与腰椎牵引治疗后直腿抬高试验相比较,P＜0.001,说明手法治疗改善直腿抬高试验阳性优于牵引;在直腿抬高试验阳性的消失时间上手法治疗明显短于牵引。手法治疗前后腿放射痛积分相比较,P＜0.001,说明手法对腿放射痛效果明显;与牵引在腿放射痛治疗前后积分差值相比,P＜0.001,起效时间及消失时间上相比较,P＜0.001,说明手法治疗腿放射痛的作用明显优于牵引,在腿放射痛的起效时间和消失时间明显优于腰椎牵引。手法治疗在腰椎椎旁压痛、压痛放射、腰部活动受限、等方面的改善均优于牵引治疗。手法治疗在感觉障碍、肌力异常及腱反射减弱方面与牵引治疗的疗效相比较不明显。3.3手法治疗腰椎间盘突出症前后腰部肌紧张的分析通过软组织张力测试仪测量,手法治疗组治疗前后腰椎压痛点的肌紧张参数相比较,P＜0.001,说明治疗组对改善腰椎软组织的张力效果明显;牵引疗法对照组治疗前后腰椎压痛点的肌紧张参数相比较,P＜0.001,说明对照组对改善腰椎软组织张力效果也明显。治疗组与对照组在腰椎压痛点肌紧张参数治疗前后数值差值相比较,P＜0.001,说明手法治疗组改善腰椎软组织张力的效果明显优于牵引疗法对照组。3.4手法治疗腰椎间盘突出症前后腰椎活动范围的分析通过腰椎活动角度测量仪测量,手法治疗组治疗前后腰椎前屈后伸、左右侧屈的活动角度相比较,P＜0.001,说明治疗组对改善腰椎活动角度效果非常明显;牵引疗法对照组治疗前后腰椎前屈后伸和左右侧屈的活动角度相比较,P＜0.001,说明对照组对改善腰椎活动角度效果也明显。手法治疗组与牵引疗法对照组在腰椎前屈后伸和左右侧屈的活动角度治疗前后数值差值相比较,P＜0.001,说明治疗组改善腰椎活动角度的效果明显优于对照组。二、手法的力学量化研究本规范手法的核心内容是“机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出”。在对中医骨伤手法治疗腰椎间盘突出症的规范研究后,要使得手法治疗易于学习和推广,就要对手法进行力学研究。在以往传感器技术在脊柱生物力学上的应用为基础,通过记录手法治疗腰椎间盘突出症治疗前后的疗效变化,并分析手法操作过程中力量、角度、方向以及病人伴随发生的脊柱屈伸、旋转、受力等变化,通过所记录的大量数字资料,进行标准化分析整理,总结提炼手法治疗的力学操作规范。手法的力学研究主要通过两个方面,第一是“机触于外,巧生于内”,主要是指在检查手法后,检查者已经获得每个患者的痛阈值和肌肉紧张情况。第二是“手随心转,法从手出”,是指通过上述的检查手法,可明确理筋手法所需要使用力的大小、时间;旋转手法所用力的大小。我们通过临床力学研究,忠实体现手法规范的临证经验,使得手法规范的学术经验,易于推广普及和广泛应用。通过力学研究加以比较,找出与规范的中医骨伤手法的区别所在,从而更好加以提高,便于中医的成才之路缩短进程,避免求末舍本,形似而神异。1.对痛阈值和肌肉紧张度的测量在施行检查手法时,我们利用指压传感器和软组织张力测试仪,对患者的痛阈值和肌肉紧张度进行在体的测量,测量所检查到的患者病情。2对指揉力和三扳力的测量腰椎间盘突出症的治疗手法是理筋手法和旋转手法,理筋手法是以揉捻手法为主,通过指揉力对患者紧张的肌肉进行放松,促进局部的血液循环,达到疏通经络的目的。我们通过指压力测试仪测量在操作理筋手法时所施用的轻、重手法的大小,并测量分别所用的时间。通过三扳力测试仪测量三扳力的大小和时间。结论我们经研究观察发现,本手法规范治疗对改善患者的腰腿疼痛症状、活动度等方面的和体征有显著疗效,优于腰椎牵引疗法;也有利于消除腰椎异常应力,恢复正常的腰椎关节解剖序列,松解肌肉的高张力,使异常的肌肉张力恢复正常或改善,阻断恶性刺激,从而有利于腰部血供的恢复。