第一部分ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗院前院内延误因素分析研究背景及目的ST段抬高型心肌梗死(ST—elevation myocardial infarction,STEMI)是目前主要的心血管事件之一,其导致的心肌损伤是时间依从性的。再灌注治疗指尽早、充分和持续开通梗死相关动脉,明确可降低急性ST段抬高型心肌梗死患者的死亡率,但其有效性取决于患者接受治疗的时间。但是治疗延误时间超过2小时的患者仍较为常见,院前延误及院内延误在近年来是持续存在的。我们需要进一步深入、广泛的进行研究每一阶段的影响因素,以缩短STEMI患者再灌注治疗的院前延误时间,从而降低患者死亡率,改善患者预后。糖尿病患者以及无糖尿病患者院前延误是否有显著差异在以往研究中,很多结果是矛盾的。因为糖尿病患者合并急性心肌梗死症状大多不典型,因此糖尿病患者以及无糖尿病患者院前延误是否有显著差异的研究是非常重要的,且有助于教育急性心肌梗死患者减少就诊延误时间。目前,关于女性STEMI患者再灌注治疗情况、院前延误时间及死亡率方面的研究相对较少。因此,当前有必要加强对女性冠心病的研究和诊治工作,以全面提高女性冠心病的防治水平。老年患者不论是药物治疗还是手术治疗均存在较高的风险。由于治疗方面缺乏较多证据,且大多并发其它疾病,在治疗方面限制较多。因此,我们应进一步深入研究高龄STEMI患者再灌注治疗情况、院前延误时间及死亡率等。许多研究表明,对症状的错误理解是患者延迟就医的主要原因,有25%至75%的患者没有将症状归结为心脏原因,但其具体关系仍需进一步研究。AMI患者中相当不一部分症状不典型,非典型症状患者的院前延误情况及其与预后的关系也需要进一步探讨。指南建议STEMI患者就诊于可行PCI术的医院,从医疗接触到球囊开通血管的时间(medical contact-to-balloon time)是90分钟内,就诊于没有行PCI术的能力的医院的从医疗接触到球囊开通血管的时间是120分钟内。但是很多医院无行PCI术的能力,院前明确诊断及患者的转运方式对STEMI患者再灌注治疗的影响需进一步研究。本研究通过分析STEMI患者院前延误一系列的社会、临床等因素,旨在为临床决策提供理论依据。探讨院前及院内延误的影响因素,调查女性、高龄、糖尿病等特定人群的院前及院内延误情况及预后。调查对症状的正确理解在急性心肌梗死患者就医的决策过程中所起到的作用,调查胸痛和非胸痛患者的临床特点、院前、院内延误及预后情况。对患者院前转运方式进行分析,分析院前诊断及转运方式对患者院前、院内延误时间及预后的影响,从而为患者临床治疗决策提供依据。研究对象和方法入选2013年10月至2015年3月就诊于郑州大学第一附属医院和郑州大学附属洛阳中心医院的STEMI患者450例,年龄35-89岁,询问并记录患者年龄,性别,既往病史,入院时症状及临床情况,患者症状发作时首先想到的是哪种疾病,通过何种方式就诊医院,院前延迟时间等,所有患者随访1年,观察主要心血管不良事件(MACE)的发生率。分组:1.根据院前延误时间是否延迟分为两组,院前延误时间<2小时组和院前延误时间≥2小时组;2.根据不同延迟因素分组:(1)根据性别分为男、女2组;(2)根据年龄分为两组,包括:高龄组(>75岁)和对照组(≤75岁);(3)所有患者询问冠心病危险因素,以是否≥2个危险因素分为2组;(4)根据是否有糖尿病分为糖尿病组和非糖尿病组;(5)根据疼痛症状是否≥3个部位分为2组;(8)根据非疼痛症状是否≥3种症状分为2组。3.根据是否将症状归结为心脏原因组分为两组:将症状归结为心脏原因组和未将症状归结为心脏原因组;4.根据症状分为胸痛组和非胸痛组;5.根据是否有院前诊断及是否直接转运至可行PCI术的医院分为无院前诊断组、有院前诊断而未直接转运组和有院前诊断并直接转运组三组患者。比较分析院前延误的相关因素;采用Logistic回归分析患者院前延迟时间≥2小时的影响因素;进一步分析主要影响因素,如女性、糖尿病、高龄、非胸痛等患者的临床及人口学特点,院前延误时间,MACE发生率的差异;分析何种因素有助于患者对症状进行正确解释,并归结为心脏原因;采用Logistic回归分析将症状正确归结为心脏原因的相关因素以及与院前延迟时间<2小时相关的症状;比较无院前诊断组、有院前诊断而未直接转运组和有院前诊断并直接转运组三组患者MACE发生率,对从症状发作至冠脉再通各时间段进行比较分析。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.33.6%的患者在症状发作的2小时内到达医院,7.9%患者在症状发作24小时后到达医院。2.Logistic多因素回归分析示:女性(OR=2.136,95%CI:1.175-6.531),糖尿病(OR=2.345,95%CI:1.125-5.037),高龄(OR=1.256,95%CI:1.103-4.366),独居(OR=2.756,95%CI:1.876-13.477),发病在家(OR=1.368,95%CI:1.221-6.999),具有非典型MI症状(OR=2.699,95%CI:1.876-8.433),未呼叫EMS入院(OR=5.234,95%CI:2.635-17.327),未将症状归因为心脏(OR=5.253,95%CI:1.8973-8.476),无院前诊断(OR=5.37,95%CI:2.422-12.519),有院前诊断而未直接转运至可行PCI术的医院(OR=4.806,95%CI;1.279-15.643),居住于乡镇(OR=2.003,95%CI:1.028-8.266)或农村地区(OR=3.231,95%CI:1.675-7.968)是院前延误时间长的危险因素(P<0.05)。3.在450例患者中,仅有29.5%患者选择呼叫120,由救护车直接转运至我院,将患者分为两组,院前延误时间≥2小时组和院前延误时间<2小时组,选择出租车(36.1%vs 30.5%,P=0.012),私家车(19.7%vs 9.9%,P=0.001),由其他医院救护车转运至我院(7.8%vs 3.1%,P=0.020),由我院救护车由其他医院转运至我院(5.0%vs 1.5%,P=0.040),步行(4.4%vs 0.7%,P=0.025),公交车入院(6.0%vs 1.5%,P=0.017)患者院前延误时间≥2小时者比例相对较高,且有统计学意义(P<0.05);呼叫EMS入院(20.4%vs 51.9%,P<0.001)院前延误时间≥2小时者比例相对较低,且有统计学意义(P<0.05)。4.在450例患者中,30.9%为女性,女性患者较男性年龄大(68.9±12.6 vs62.9±11.7,P<0.05)。入院时女性患者的临床表现较男性重,发生前壁心肌梗死(56.5%vs 44.6%,P=0.021)及急性心力衰竭(Killip II级14.8%vs7.4%P=0.020;Killip III级8.3%vs 2.9%P=0.017;Killip IV级11.1%vs 3.3%P=0.001)的比例更高;男性胸痛持续时间>20分钟较女性比例高(99.2%vs 92.6%,P<0.001),院前延误时间<6小时比例较男性少(55.6%vs 82.2%,P<0.001),再灌注治疗比例较男性低(55.6%vs 72.3%,P=0.001);女性患者院内MACE发生率(6.47%vs 2.0%,P=0.013)和1年MACE发生率(29.6%vs 9.3%,P<0.001)明显高于男性。5.糖尿病患者院前延误≥2小时者多于非糖尿病患者(64.3%vs 58.2%,P=0.002)。男性糖尿病患者和女性糖尿病患者院前延误时间无明显统计学差异(62.8%vs 67.6%,P=0.494)。糖尿病组患者医疗接触至冠脉开通时间长于非糖尿病组(3.5±1.9 h vs 1.6±1.7 h,P=0.039),且有统计学意义(P<0.05)。6.高龄组患者医疗接触至冠脉开通的时间长于对照组(5.8±3.5h vs 3.0±2.8h,P=0.045);高龄组患者行冠脉造影术的比例(34%vs 79%,P<0.001),PCI术的比例(38%vs 65%,P<0.001),CABG术(2%vs 12%,P=0.002)的比例均少于对照组,且有统计学意义;高龄患者院内MACE发生率(7.7%vs 1.9%,P=0.008)和1年MACE发生率(28.7%vs 12.3%,P<0.001)明显高于对照组。7.50.3%患者将症状归结为心脏原因。Logistic多因素回归分析显示:胸痛、胸闷、胸部紧缩感(OR=7.20,95%CI:3.25-15.66),濒死感(OR=4.05,95%CI:3.24-8.29),男性(OR=1.59,95%CI:1.42-2.55)AMI家族史(OR=1.76,95%CI:1.21-2.33),有心绞痛病史(OR=4.23,95%CI:2.67-8.32)者有助于患者对症状进行正确解释,归结为心脏原因(P<0.05)。经Logistic多因素回归分析,晕厥(OR=2.58,95%CI:1.30-4.32),胸痛(OR=1.88,95%CI:1.21-2.70),呼吸困难(OR=1.67,95%CI:1.23-2.89)及濒死感(OR=3.23,95%CI:1.56-8.63)这些症状是院前延误时间短的预测因素,且有统计学意义(P<0.05)。8.无胸痛症状的STEMI患者年龄较有胸痛症状的患者大(69.2±14.2 vs61.7±13.2,P<0.05),且女性比例较高(32.3%vs 18.6%,P=0.001),既往心力衰竭的发生率较高(6.5%vs 1.9%,P=0.013),EMS入院比例较低(23.3%vs 52.6%,P=0.001),Killip分级II级以上的患者比例较高(Killip II级21.71%vs 13.3%P=0.018;Killip III级22.6%vs9.5%P=0.001;Killip IV级20.6%vs 10.5%P=0.004),随访1年MACE发生率较高(28.5%vs 9.0%,P=0.002),行第一份心电图的时间(69.2±14.2min vs 30.35±9.93 min,P<0.001)及医疗接触至冠脉再通的时间(3.65±2.32h vs 1.92±1.2 h,P=0.001)均较长,且有统计学意义(P<0.05)。9.有院前诊断并直接转运组的患者1年MACE发生率显著低于无院前诊断组(7.1%vs 28.4%,P<0.001)和有院前诊断而未直接转运组(7.1%vs 17.7%,P<0.001),且有统计学差异。有院前诊断并直接转运组患者从症状发作距离患者到达心导管室的时间较无院前诊断组患者短(127.89±29.45min vs228.82±51.67min,P<0.001),从患者医疗接触距离患者到达心导管室的时间较无院前诊断组患者短(102.55±20.81 vs 149.68±30.81min,P<0.001),患者入门-冠脉再通时间较无院前诊断组患者短(30.09±6.49min vs 41.74±10.05min,P<0.001),且有统计学差异(P<0.05);有院前诊断并直接转运组患者从症状发作距离患者到达心导管室的时间较有院前诊断而未直接转运组患者短(127.89±29.45min vs168.00±28.39min,P=0.008),从患者医疗接触距离患者到达心导管室的时间较有院前诊断而未直接转运组患者短(102.55±20.81vs 129.54±24.89min,P=0.001),患者入门-冠脉再通时间较有院前诊断而未直接转运组短(30.09±6.49min vs34.42±7.91min,P=0.010),且有统计学意义(P<0.05)。结论1.女性,糖尿病,高龄,独居,陪同者就医态度不积极,发病在家,具有非典型MI症状,未呼叫EMS入院,未将症状归因为心脏,无院前诊断,有院前诊断而未直接转运至可行PCI术的医院,居住于乡镇或农村地区是院前延误时间长的相关因素。2.EMS是STEMI患者最佳、最有效的转运方式,可显著缩短院前延误时间,女性、高龄、糖尿病的STEMI患者院前延误时间较长,院内和1年MACE发生率相对较高。3.在AMI患者中,对症状错误解释非常常见,可造成院前延误时间延长。4.无胸痛表现的STEMI患者较有胸痛的患者院前延误时间长,院内和1年MACE发生率高。5.院前诊断并直接转运至可行PCI术的医院的STEMI患者可显著缩短院前、院内延误时间,降低MACE发生率。第二部分社区健康教育和区域协同中心的建立对STEMI再灌注治疗院前院内延误的影响研究背景及目的对于STEMI患者,许多研究表明,对症状的错误理解是患者延迟就医的主要原因,另外,患者对于出现相关症状如何进行救治,什么是AMI的最佳治疗方案,什么是急诊PCI术,急诊PCI术的时间窗等概念均不甚了解。因此针对民众进行AMI相关知识的健康教育相当重要。目前,我国基层服务医生对于心血管病综合防治的知识以及急性心肌梗死的快速诊断和施救的经验尚不足,造成就诊STEMI患者院前延误时间延长,迫切需要进一步提高其快速诊断及施救水平,进一步缩短院前延误时间,改善患者预后。指南推荐若STEMI患者就诊于可行PCI术的医院,首次医疗接触至球囊开通血流时间应在90分钟以内,若患者就诊于无法行PCI术的医院,该时间应在120分钟以内。而在我国,只有三级医院有行急诊PCI术的能力,部分二级医院、社区医院、乡镇卫生院根本没有行急诊PCI术的能力,如何使STEMI患者尽快转运至可行急诊PCI术的医院是目前急需解决的问题。2009年美国心脏病学院/美国心脏病协会(ACC/AHA)STEMI指南建议建立STEMI救治系统以增加可及时行急诊PCI术的患者数量。STEMI救治系统的建立可早期识别STEMI,将患者直接运送到最近的可行PCI术的心脏中心,并尽早启动导管室,最终显著缩短再灌注时间,降低死亡率。2011年3月广州军区广州总医院成立中国首个胸痛中心,将急诊救治从院内延伸到院前和患者转运途中,实现胸痛患者救治的无缝连接,缩短STEMI患者的再灌注治疗时间至平均69 min。我们对郑州大学附属洛阳中心医院附近一部分社区进行干预,包括对居民进行健康教育和对社区医生进行专业培训,尤其是针对女性、糖尿病、高龄等院前延误时间相对较长,MACE发生风险较高的患者进行重点干预,而另外一部分社区不进行干预。将干预的社区和未干预的社区内发生STEMI患者,以及干预的社区干预前和干预后发生STEMI患者进行对照研究。统计患者一般临床资料,研究健康教育对患者再灌注治疗情况,住院期间并发症、院内死亡率、1年后MCAE发生率的影响,以及对社区居民AMI症状早期识别及正确寻求救治的影响,从而分析居民健康教育和社区医生专业培训是否可缩短STEMI患者院前、院内延误时间,改善患者预后。郑州大学附属洛阳中心医院2015年成立AMI区域协同治疗中心,与基层医院协作,通过远程系统将首诊于基层医院的患者信息(包括心电图,生命体征等)传至中心办公室,中心办公室实施心血管内科医生24小时值班制,及时处理患者信息,尽早组织急诊救治。我中心救护车配备呼吸机、主动脉球囊反搏(IABP)、临时起搏器等急诊抢救设施,由有抢救经验的心血管内科医生出诊负责转运患者,心血管介入医生24小时待命,随时行急诊再灌注治疗。我们分别选取区域协同治疗中心成立前和成立后的部分STEMI患者进行对照研究,分析两组患者一般临床资料,对两组患者院前及院内各时间段及住院期间恶性并发症、院内死亡率和1年后MCAE发生率进行对照研究,从而分析AMI区域协同治疗中心是否可缩短STEMI患者院前、院内延误时间,改善患者预后。研究对象和方法1.郑州大学附属洛阳中心医院周边共有20个社区,选取其中10个社区从2014年1月至2014年12月对居民进行健康教育,对社区医生进行专业培训,另外10个社区不进行干预,根据患者所属社区是否进行健康教育培训分为两组,进行健康教育培训的社区的STEMI患者为干预组,未进行健康教育培训的社区的STEMI患者为对照组,两组患者发病距离医院的距离无统计学差异;其中干预组进一步分为两组,2014年组(干预前)(166例)和2015年组(干预后)(158例),对照组分为两组,2014年组(160例)和2015年组(139例),对干预的社区和未干预的社区内发生STEMI患者,以及干预的社区干预前和干预后发生STEMI患者进行对照研究。统计患者一般临床资料,再灌注治疗情况,住院期间并发症和院内死亡率。所有患者随访1年,统计1年后MCAE发生率。另外,研究健康教育对社区居民AMI症状早期识别及是否及时救治的影响。2.选取2015年1月至12月郑州大学附属洛阳中心医院成立区域协同治疗中心期间的STEMI患者298例,排除行居民健康教育和社区医生专业培训的社区的患者。与2014年1月至12月未成立区域协同治疗中心期间的STEMI患者287例进行对照研究。将患者分为两组,2015年1月至12月成立区域协同治疗中心时期的STEMI患者为协同中心组,2014年1月至12月未成立区域协同治疗中心时期的STEMI患者为非协同中心组,所有患者随访1年,分析两组患者一般临床资料,对两组患者院前及院内各时间段及住院期间恶性并发症、院内死亡率和1年后MCAE发生率进行对照研究。结果1.干预组患者2015年组(干预后)高血压血压控制达标率、糖尿病血糖控制达标率、血脂控制达标率明显高于2014年组(干预前)(82.3%vs 51.3%,P<0.001),(61.7%vs 35.4%,P=0.003),(77.9%vs 49.2%,P=0.006)和对照组2015年组(82.3%vs 50.8%,P<0.001),(61.7%vs 35.3%,P=0.006),(77.9%vs47.6%,P=0.004),且有统计学差异(P<0.05);行急诊PCI术的比例显著高于干预组2014年组(干预前)(84.8%vs 62.1%,P<0.001)和对照组2015年组(84.8%vs 65.5%,P<0.001),且有统计学差异(P<0.05);PCI术后TIMI<3级的比例低于干预组2014年组(干预前)(5.1%vs 11.4%,P=0.038)和对照组2015年组,(5.1%vs 12.2%,P=0.026)且有统计学差异(P<0.05)。2.干预组2015年组(干预后)知晓急诊PCI术的概念的比例、知晓急诊PCI术时间窗的概念的比例、同意EMS转运改善AMI患者预后的比例、知晓强烈提示AMI的突发症状的比例、知晓出现症状立即拨打120的比例显著高于干预组2014年组(干预前)(57.2%vs 3.6%,P<0.001),(55.7%vs 3.01%,P<0.001),(88.6%vs 39.8%,P<0.001),(85.4%vs 45.2%,P<0.001),(87.3%vs 44.6%,P<0.001)和对照组2015年组(57.2%vs 2.88%,P<0.001),(55.7%vs 2.88%,P<0.001),(88.6%vs 33.1%,P<0.001),(85.4%vs 49.6%,P<0.001),(87.3%vs46.8%,P<0.001),且有统计学意义(P<0.05)。3.干预组2015年组(干预后)住院期间发生恶性并发症的比例,院内死亡率,随访1年后MCAE发生率,住院天数明显低于干预组2014年组(干预前)(8.2%vs 16.3%,P=0.028),(2.5%vs 7.8%,P=0.032),(15.8%vs 27.7%,P=0.010),(8.6±7.9 vs 13.9±12.5 day,P=0.040)和对照组2015年组(8.2%vs 17.3%,P=0.019),(2.5%vs 7.9%,P=0.035),(15.8%vs 23.7%,P=0.045),(8.6±7.9 vs15.7±10.5 day,P=0.029)且有统计学意义(P<0.05)。4.干预组2015年组(干预后)行从症状发作距离患者到达心导管室的时间、从患者医疗接触距离患者到达心导管室的时间及患者入门-冠脉再通时间明显短于干预组2014年组(干预前)(167.3±42.6 min vs 198.8±51.7 min,P=0.025),(135.5±25.8 min vs 148.9±27.2 min,P=0.028),(37.3±12.6 min vs 46.1±16.9 min,P=0.012)和对照组2015年组(167.3±42.6 min vs 199.1±55.1 min,P=0.021),(135.5±25.8 min vs 148.5±29.7 min,P=0.032),(37.3±12.6 min vs 44.1±15.1 min,P=0.034),且有统计学意义(P<0.05);症状发作至导管室时间<2h的比例明显高于干预组2014年组(干预前)(16.5%vs 8.4%,P=0.028)和对照组2015年组(16.5%vs 7.9%,P=0.026),且有统计学意义(P<0.05)。5.协同中心组患者行急诊PCI术(%)的比例显著高于非协同中心组(77.8%vs 62.0%,P=0.001),术后TIMI<3级(%)的比例显著低于非协同中心组(5.4%vs11.1%,P=0.011),且有统计学差异(P<0.05)。6.协同中心组从症状发作距离患者到达心导管室的时间(149.3±51.6 min vs201.3±50.1 min,P=0.017)、从患者医疗接触距离患者到达心导管室的时(127.8±24.9 min vs 147.6±29.0min,P=0.028)及患者入门-冠脉再通时间(36.7±13.2 min vs 47.5±17.2 min,P=0.019)明显短于非协同中心组,症状发作至导管室时间<2h的比例明显高于非协同中心组(17.1%vs 9.1%,P=0.004),且有统计学意义(P<0.05)。7.协同中心组患者住院期间发生恶性并发症的比例(8.1%vs 17.8%,P=0.001),院内死亡率(2.7%vs 7.7%,P=0.006),住院天数(7.76±8.1 vs 14.3±13.9day,P=0.019)和随访1年后MCAE发生率(13.8%vs 23%,P=0.004)明显低于非协同中心组,且有统计学意义(P<0.05)。结论1.对居民和社区医生的培训教育,可显著改善冠心病的一级和二级预防。2.对居民进行健康教育和社区医生的培训教育,可显著缩短院前延误时间,行急诊PCI术的比例显著增加,显著降低患者住院期间严重并发症发生率、院内死亡率和1年MACE发生率,从而改善患者预后。3.区域协同治疗中心的建立使STEMI患者院前院内延误时间显著缩短,行急诊PCI术的比例显著增加,住院期间严重并发症发生率、院内死亡率和1年MACE发生率显著下降,可改善患者预后。