[研究目的]本研究以居民卫生服务利用行为特征为切入点,从患者服务利用的连续性、多样性、经济性的角度入手,分析我国居民卫生服务利用的现状。利用安德森卫生服务利用行为模型(Anderson’s Behaviors Model)与健康信念模型(Health Belief Model)研究设计卫生服务利用行为概念框架,通过监测分析影响居民卫生服务利用行为的因素,探索影响居民卫生服务利用行为的机制,并结合国内外服务利用行为研究的主要经验,归纳总结居民卫生服务利用行为的特征及主要规律,为引导患者合理利用卫生服务提供依据。[研究方法]文献研究方法。基于文献回顾,归纳出居民卫生服务利用行为具有连续性、多样性、经济性特征。并采用文献计量研究方法,建立研究居民卫生服务利用行为的概念框架。追踪监测法。制定监测工具,在国家和湖北省两级卫计委统计信息中心的统一协调下,选择武汉市青山区5个社区和黄冈市麻城市5个乡镇作为监测点,第一阶段(3个月)监测对象为432户慢性病家庭的所有成员,其中415户保持到第二阶段监测。在监测的第二阶段(3个月),两地又新增155户慢病家庭。利用项目统一制定的监测工具,采用调查员入户、电话调查、自行填写问卷等形式,开展2周一次的跟踪监测。定性研究法。问卷的制定采取文献回顾、专家咨询、现场访谈的方式不断修订。对于监测期间发生多次多层级(不连续)服务利用的人群,以及教育程度较高、服药依从性较差的人群进行访谈,探寻行为背后的原因。统计及回归分析。连续性影响因素分析采用了零膨胀负二项回归分析法,二分类Logistic回归法、无序多分类Logistic回归分析法,以及广义线性模型。多样性的影响因素分析主要利用单因素分析、二分类Logistic回归分析,以及广义线性混合模型分析。经济性角度主要采用秩和检验中K-W卡方检验与Pearson卡方检验,并通过基尼系数反映不同医疗支出人群的聚集性,集中指数反映灾难性卫生支出在人群中的集中情况。[研究结果]1.居民卫生服务利用的连续性研究发现:患者就诊延迟范围为0-28天,其中54.49%的患者就诊延迟为0天。最常用服务提供者不固定的居民就诊延迟较长,是最常用服务提供者为基层医疗机构患者的1.547倍;个体患慢性病种数越多,就诊延迟的时间越长;与其它居民相比,参加城镇职工医疗保险居民就诊及时性最好;45岁以上人群较45岁以下人群更加倾向于不发生就诊延迟。农村居民首诊在基层的比例最高为78.01%,城市居民首诊在非基层的比例最高为70.18%。首诊在基层的患者更倾向于选择基层医疗机构作为最常用的服务机构。慢性病人群的路径依赖优于非慢性病患者,无不适患者的路径依赖性优于发生不适患者。城市地区非基层医疗机构的机构连续性得分较高为0.94,农村地区基层医疗机构的机构连续性得分均较高为0.90。城乡就诊人群对于基层医疗机构的医生更熟悉,然而城市就诊于非基层医生人际连续性得分高,为0.68,农村就诊于基层医生的连续性得分高,为0.66。这种城乡差异的主要原因是医保制度的作用。2.居民服务利用的多样性研究发现:在一次疾病周期内,患者最多使用4种治疗方式,当患者只利用一种服务时,自行服药行为的概率最高,随着利用服务种类的增加,门诊、购药等行为发生的概率增大,在利用4种服务的情况下,不同种类服务利用的数量趋于平均。研究发现农村地区患者较城市地区患者更倾向于周末就诊,每天就诊时间集中于上午。农忙季节患者就诊率下降,自行购药比例上升。患者最常用的治疗方式是自行服药,广义线性混合模型分析发现患者的服务利用具有显著的月份、季节效应。对于急性病患者,上月家庭疾病经济负担越重,发生不就诊的概率提升1.153倍,对其自行购药和自行服药无明显影响。对于慢性病患者,尤其是高血压、糖尿病患者,上月家庭消费强度越高其不购药的概率增加1.074倍,不就诊的概率增加1.082倍。3.医疗服务利用行为的经济性研究发现:发生高额医疗支出人群中,住院费用占比城市为82.83%,农村为84.38%;城市低医疗支出人群机构外费用(如自购药等)占比最高为46.01%,农村低医疗支出人群门诊费用占比最高为63.33%。从个体上看,高支出人群分布在自评健康低于60分、个人慢病种类数较多的人群中;从家庭角度看,高支出家庭与家庭慢性病人数较多相关;研究发现高医疗支出人群在城市的分布趋于平均,集中指数为0.001,而在农村地区则集中高收入家庭,集中指数为0.034。研究发现疾病经济负担重的人群更多的集中于低收入家庭,对于低收入家庭的人群打击也更大。[研究结论]1.建立基层首诊制度有助于改善居民对卫生服务的利用,减少居民就诊延迟现象的发生,增强机构和人际的连续性;高血压、心脏病患者更容易发生就诊延迟,应该加强及时就诊的教育;慢性病患者路径依从性优于非慢性病患者,但对于非基层医疗机构利用率高,这不利于慢性病人的规范管理。2.居民卫生服务利用呈现多样性特点。在自行服药、自行购药、中医药服务、门诊治疗、住院治疗及其它自我医疗6种卫生服务类型中,患者利用率最高的是自行服药,应重视用药安全的教育。居民服务利用具有月份、季节效应,经济状况的动态变化对于慢性病人群,尤其是高血压、糖尿病人群的影响高于急性病人群,应重视改善服务以满足不同人群的多样化需求。3.居民的医疗支出具有聚集性,且高额医疗支出主要是由于利用住院服务引起,并集中于高收入人群,农村比城市表现显著。而疾病经济负担对低收入家庭影响更大,城市较农村更显著。[创新与不足]研究创新主要有:1.在文献研究和理论分析的基础上,构建居民卫生服务利用行为监测框架,并利用纵向监测数据,从连续性、多样性、经济性三个纬度分析居民卫生服务利用行为特征,得出一些传统横断面研究难以发现的、有价值的结果与结论。如以基层为常用服务机构的就诊及时性和人际连续性比较好;农村居民服务利用会随着季节发生变化并倾向于周末就诊等。2.利用数据库编码技术,从不同数据库间调取患者的服务利用信息,再根据行为发生的前后顺序筛选出一次疾病周期患者服务利用的全部信息,针对不同数据分布特点,综合采用二分类Logistic回归、无序多分类Logistic回归、零膨胀负二项回归、广义线性回归和广义线性混合模型等多元统计模型对居民卫生服务利用行为的动态变化规律进行了多角度挖掘。3.对居民卫生服务利用行为从人群、家庭、疾病分类、医保制度等多种角度进行对比分析,定量分析了各因素的影响,确定了影响居民卫生利用的主要因素,如医保制度差异,不仅影响居民首诊机构选择及服务的类型,还影响服务利用的连续性等,为完善相关政策促进居民合理利用卫生服务提供了依据。本研究的研究不足主要有两点:1.研究对象为慢性病家庭,研究发现能否推广到没有慢性病人的家庭,尚需进一步研究。2.本研究人群仅限于湖北,实际上我们我国地域文化的差异很大,可能会导致研究结果产生不一致,尚待进一步研究。3.因为受整个项目的统筹安排的制约,只有6个月的监测资料,还需要继续跟踪研究。