造血干细胞移植(hematopoietic stemcelltransplantation，HSCT)是目前治疗恶性血液肿瘤病最常用并有效的手段之一。在移植期前已存在营养不良风险的患者要经过多次化疗过程，机体代谢增加和基础能量消耗过多，使本处于原发病状态下的机体，蛋白质-能量营养不良情况进一步加重，造成患者预后及生活质量差、并发症增加，住院时间长、费用高，生存期短等一系列的问题。选用合适的营养评估工具对患者进行个体化综合营养评价，不但可以准确掌握营养支持时机，还可以实时评价营养支持效果，便于及时调整营养治疗方案。血浆氨基酸作为评价人体营养状况灵敏指标之一，它与蛋白质代谢和机体营养状况有着密切的关系，在正常情况下维持一定水平，在血液病化疗的情况下会发生紊乱，对于补充营养素有一定预示作用。目前针对血浆氨基酸在恶性血液病化疗患者中动态监测的文献报道较少，因此研究患者在治疗过程中氨基酸动态变化的规律，提出切实有效的营养支持方案，对提高患者免疫功能恢复、造血系统重建及治疗后的存活率有着重要的意义。目的：本课题研究旨在观察恶性血液病患者在化疗时期血浆氨基酸代谢的变化规律，并通过对几种常用临床营养评价方法进行综合分析，找出适合血液病人的营养评价工具，为临床血液病患者进行营养监测和合理营养支持治疗提供科学的依据。主要研究内容与研究方法：1.恶性血液病化疗患者各时期与正常人氨基酸谱临床研究选择在第二炮兵总医院血液科进行恶性血液病化疗的患者23例(男性12例，女性11例)，所有确诊病例均以《血液病诊断及疗效标准》[1]为依据。全部患者均进行化疗，化疗前经骨髓形态、外周血检查等判断为完全缓解状态(多发性骨髓瘤患者行免疫球蛋白电泳检查均正常)。患者于四个时间点进行标本采集：化疗前，化疗后1天(d)，化疗后8d(骨髓抑制期)，化疗后14d(造血恢复期)。患者于清晨空腹采外周血8ml，所有患者于四个时间点进行样本采集，血浆氨基酸分析的同时进行血生化指标检测，包括Hb(血清血红蛋白)、ALB(血清白蛋白)、TP(血清总蛋白)等指标。对照组30例，选择在第二炮兵总医院进行健康体检，各项检查合格的健康人，男性15例，女性15例，中位年龄54.91岁。患者中位身高161cm,体重60kg。健康人(对照组)中位身高165cm，体重64kg。患者与对照组的身高、体重、年龄均无差异(P＞0.05)。于清晨空腹采外周血8ml，血浆统一进行氨基酸分析，同时进行血生化指标检测。2.恶性血液病化疗患者临床营养评价方法的研究采用临床上四种营养评价法，即常用的NRS2002、SGA、生化指标测量(ALB、TP、Hb)法与血浆氨基酸监测评价法，对23例恶性血液病化疗患者，在化疗前与化疗后(+8d)的进行临床营养评价并分析。结果:1.第一部分1.1对照组及在恶性血液病化疗患者各时期的生化指标变化恶性血液病患者在化疗前期与对照组比较，Hb、TP、ALB显著下降。与化疗前期比较，在化疗后(+8d)达到最低，在化疗后(+14d)造血恢复期回升(P<0.05)。1.2三种恶性血液病氨基酸谱比较本研究发现，急性淋巴细胞白血病(ALL)、急性髓性白血病(AML)、多发性骨髓瘤(MM)三种恶性血液病的血浆氨基酸谱在化疗前无明显差异(P>0.05)。1.3恶性血液病化疗患者各时期与正常人血浆氨基酸谱比较恶性血液疾病化疗患者血浆氨基酸在化疗前期与对照组比较，Val、Met、Asp、Glu、Tyr、Phe、Orn、Lys、Arg、Pro显著升高(P<0.05)；Gln、Tau、Ala、Gly、Asn、Cys、Ile、His、Trp及BCAA/AAA(支/芳)显著降低(P<0.05)。其余氨基酸与对照组相比无统计学意义。与化疗前期比较，在化疗后(+8d) Ala、Trp、His、Trp呈继续下降趋势(P<0.05)。2.第二部分2.1研究对象膳食调查结果分析参照中国居民平衡膳食宝塔（2007版）推荐的膳食营养素供给量标准制定化疗前患者的膳食方案，患者膳食中碳水化合物比例占总能量的50%、蛋白质占21%、脂肪占29%。患者膳食蛋白质主要来源为动物性食物和谷薯类植物性食物，其中动物性食物蛋白质约占总蛋白质摄入量的60%，故不需要再增加动物性蛋白质的摄入。膳食中脂肪的主要来源是植物性食物，占脂肪总量的68%，三大营养素中碳水化合物、蛋白质、脂肪供给比例在三种恶性血液病组间均无显著差异(P>0.05)。患者膳食中矿物质钙的来源，动物性食物占51.4%，植物性食物占48.6%。铁的来源，动物性食物占28%，植物性食物占72%；锌的来源，动物性食物占40%，植物性食物占60%。患者膳食中维生素A的来源，动物性食物占21%，植物性食物占79%。硫胺素的来源，动物性食物占41%，植物性食物占59%。核黄素的来源，动物性食物占64.3%，植物性食物占35.7%。由此可见，钙、铁、锌、VA、硫胺素的主要来源是植物性食物，吸收利用较差；核黄素主要来自于动物性食物。它们在三种恶性血液病组间均无显著差异(P>0.05)。2.223例恶性血液病患者化疗前后NRS2002法筛查23例患者在化疗前和化疗后+8d比较，NRS2002评分结果均存在营养不良风险，组间无显著差异(P>0.05)。2.323例恶性血液病患者化疗前后SGA法评估SGA法7个评定项目中，体重、饮食、消化道症状和活动能力等4个项目，与化疗前比较，化疗后+8d患者体重下降、饮食减少、消化道出现感染等症状、活动能力明显减弱，具有统计学意义(P<0.05)。2.423例恶性血液病患者化疗前后生化指标评估生化指标评价结果显示，化疗后+8d恶性血液病患者的Hb、TP、ALB比化疗前显著下降(P<0.05)。2.523例恶性血液病患者化疗前后血浆氨基酸法评估与化疗前比较，在化疗后+8d恶性血液病患者的BCAA、BCAA/AAA、EAA显著降低(P<0.05)。2.623例恶性血液病患者化疗前后分别使用NRS2002、SGA、ALB、血浆氨基酸法评估四种方法的比较采用四种方法评价化疗前营养程度：NRS2002评价轻度、中度营养不良87%，重度营养不良13%；血浆氨基酸评价轻度、中度营养不良78%，重度营养不良22%；SGA评价营养正常87%，轻度、中度营养不良13%；生化法评价营养情况均正常。采用四种方法评价化疗后营养程度：NRS2002评价轻度、中度营养不良43.5%，重度营养不良56.5%；血浆氨基酸评价评价轻度、中度营养不良39.2%，重度营养不良60.8%；SGA评价轻度、中度营养不良26.1%，重度营养不良73.9%。生化法评价轻度、中度营养不良34.8%，重度营养不良65.2%。2.7恶性血液病患者在化疗前各营养评价指标(方法)间的相关系数本研究结果显示NRS2002、SGA、血浆氨基酸分别与ALB、TP、Hb、TSF、BMI的评价呈正相关(P<0.05)。血浆氨基酸与NRS2002、SGA呈正相关(P<0.05)。结论：通过多种营养评价方法比较可以看出，对恶性血液病化疗患者进行血浆氨基酸监测评价，有利于综合准确的分析患者每个治疗阶段的营养状态，为临床营养支持治疗，及时调整方案，对更有针对性的进行营养素的补充等提供科学的依据，以纠正患者营养不良状况，最终使患者受益。