研究目的基于大样本病案开展多角度、多层次的数据挖掘分析,结合名医定性访谈,全面总结首批国医大师周仲瑛教授辨治原发性肝癌的临床经验及学术思想,进而形成周仲瑛病机辨治原发性肝癌临床方案。研究方法通过国医大师周仲瑛工作室的病案数据库中原发性肝癌的病案资料,经过筛选、清洗符合纳入标准、剔除标准的数据资料,纳入病例总计279例(共998诊次)病案。录入Excel 2010,建立病案数据库,主要采用频数分析、关联规则和因子分析方法,多层次的分析病案数据库的证候、病机、治法方药,并对典型病案深度分析和对名医进行定性访谈,最后确立病机辨治方案。研究结果1、数据挖掘分析结果(1)病例分布一般情况:279例原发性肝癌病案中,男性218例,女性61例,年龄最大者84岁,最小者22岁。平均年龄(54.57±12.24)岁。其中:有慢乙肝病史记录165例,丙肝病史记录3例,肝癌合并肝硬化92例,曾经手术治疗者83例,行射频消融术后5例,行介入术后103例,肝移植术后3例。(2)证候分析:279例病案中共出现155种症状,其中频数大于29的症状从高到低依次为胁痛(116)、口干(89)、纳差(85)、腹胀(80)、尿黄(77)、疲劳乏力(71)、腹水(42)、胃胀(37)、面色晦暗(34)、脾大(33)、胁胀(30)。舌象、脉象频数大于20次以上的有,苔黄腻(52)、苔薄黄腻(49)、苔黄薄腻(32)、苔苔淡黄腻(26)、质暗红(78)、质暗(66)、质暗紫(60)、质红(32)、舌有裂纹(33)、脉弦滑(54)、脉细滑(54)、脉细(41)、脉弦(21)。(3)病机分布:279例患者初诊病历中有88种不同病机描述,包括病性、病位和病理因素三方面构成,其中,病性皆属虚实夹杂,虚者以阴虚(20.79%)、气虚(20.07%)为主。病理因素以瘀(93.91%)、湿(84.95%)、热(83.7%)、癌毒(74.91%)、气郁(15.77%)为主,痰(7.89%)少见。病位主要在肝脾,涉及肾、胃、肺,偶见于心。常见病机复合频数由高至低依次为湿热瘀毒互结(51.61%)、肝脾两伤(46.95%)、气阴两虚(19.35%)、湿热瘀毒郁结(10.75%)、肝肾阴亏(8.24%)最为常见,其中湿热瘀毒互结、肝脾两伤占病机总数的43.94%,故可将其作为原发性肝癌的主要病机或基本病机。(4)中药分布情况:279例首诊病案中共有药物242种,共6074味次,频数在50次以上(包括50次)的药物是:白花蛇舌草(236)、半枝莲(216)、炙鸡内金(176)、八月札(175)、莪术(167)、石打穿(166)、炙鳖甲(162)、山慈菇(151)、太子参(139)、仙鹤草(135)、砂仁(133)、青皮(124)、茯苓(111)、麦冬(107)、水红花子(106)、土鳖虫(106)、泽漆(102)、焦白术(96)、茵陈(95)、漏芦(81)、制南星(81)、法半夏(77)、生地黄(77)、猪苓(76)、龙葵(74)、生黄芪(74)、赤芍(73)、生薏苡仁(72)、炒神曲(70)、旱莲草(70)、北沙参(68)、陈皮(66)、九香虫(65)、炙女贞子(63)、蜈蚣(58)、炙蟾皮(57)、天冬(56)、醋柴胡(54)、僵蚕(54)、党参(52)、丹皮(51)、泽泻(50)、炙甘草(50)。(5)因子分析:将频率出现50次及以上43种药物进行分析,共提取8个公因子,如因子1由白花蛇舌草、石打穿、炙鳖甲、山慈菇、土鳖虫组成;因子2由莪术、青皮、蜈蚁、炙蟾皮组成;因子3由仙鹤草、焦白术、生薏苡仁、党参、炙甘草组成。将拆分15个病机证素纳入分析,共提取4个公因子,如因子1为瘀、湿、热、癌毒、肝、脾,此为原发性肝癌的基本病机湿热瘀毒互结,肝脾两伤。(6)关联规则结果:采用关联规则分析常见病理因素、病机、症状与药物之间关系,共16组。如:与湿相关的药物为:茵陈、龙葵、僵蚕、生白术、焦山楂、熟大黄、陈皮、泽泻、炒神曲、法半夏。与气阴两虚相关的药物:南北沙参、党参、山慈菇、薏苡仁。与疲劳乏力相关的药物为:生黄芪、仙鹤草、枸杞子、姜黄等。2、名医定性访谈结果依据病案数据挖掘结果,重点围绕病案中的证候、病机、治法和方药进行聚类与总结,对有疑问之处随时进行名医定性访谈,得到周仲瑛教授治疗原发性肝癌的基本方为:炙鳖甲、太子参、麦冬、仙鹤草、生黄芪、白花蛇舌草、半枝莲、石打穿、莪术、山慈菇、砂仁、炙鸡内金、土鳖虫、泽漆、法半夏等。研究结论(1)周仲瑛教授治疗原发性肝癌采用病证结合模式,着眼于对复合病机的综合分析,即重视病机辨证。通过抓主要症候、舌脉、理化检查,以识别病机证素(以病理因素为纲,详辨病位、病性)的主要依据。在此基础上强调辨病与辨证相结合的思路,明确肝癌病机证素中的主次标本、轻重缓急,进而确定治法方药的侧重点,并根据兼夹症侯,随机用药。(2)周教授提出原发性肝癌基本病机为湿热瘀毒互结,肝脾两伤。病理因素是以癌毒为核心,与湿、热、痰、瘀、郁等胶结复合为患。病位主要在肝脾,涉及胆、胃、肾、肺,常为多脏同病。病理性质多属本虚标实,虚实夹杂。(3)周教授针对原发性肝癌的复合病机,临证采用复法组方,早期以祛邪为主以顾正,采用清化湿热瘀毒法加抗癌解毒、攻毒之品,酌加疏肝健脾、滋养肝肾或益气养阴之品;中晚期肝癌以正气虚弱为主,强调扶助正气以祛邪,具体包括疏肝和胃健脾、滋养肝肾、滋阴清热等法,同时佐以清化湿热、祛痰散结、活血软坚。在整个治疗过程中,既要注重调理脾胃为先,避免脾胃衰败,尚要注意避免使用辛香走窜、破血化瘀之品。(4)通过研究,形成“湿热瘀毒郁结,癌毒内蕴,肝脾两伤”作为基本证型,此外尚有①湿热瘀毒郁结,肝胃失和,胃气上逆证;②肝郁脾虚,湿热瘀毒互结证;③肝肾阴虚,湿热瘀毒郁滞证;④湿热瘀毒互结,络热血溢证;⑤气阴两虚,湿热瘀毒互结证;⑥肝脾两伤,土败木贼,气滞水停,湿热瘀毒未尽证,共7种常见复合证型。据此形成,每种复合证型常用治法、方药、加减法等,最终形成了“周仲瑛教授病机辨治原发性肝癌的临证方案”。本研究通过数据挖掘方法与人机结合方法、名医定性访谈,得到周仲瑛教授辨治原发性肝癌的思路和经验。从病案中总结出周仲瑛教授辨治原发性肝癌的临床方案,为中医药治疗原发性肝癌的提供了范例,后学可以更好的借鉴与传承。