背景 目前，保乳综合治疗已经成为早期乳腺癌的主要治疗方式，而保乳术后放疗的主要目的是提高局部肿瘤控制率和乳房保全率。长期以来，全乳房照射加瘤床补量的放疗模式是乳腺癌保乳术后放疗的常规选择，因为这种放疗模式明显降低了局部肿瘤复发率。但大量研究证明，保乳术后复发绝大多数发生在瘤床及其附近区域，因此单纯针对瘤床的部分乳腺照射(partialbreastirradiation，PBI)成为近期乳腺癌放疗研究的热点。PBI的剂量分割方式通常为加速分割，因此亦可称其为加速部分乳腺照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)。目前，PBI的实现方式包括术中放疗、插植放疗和外照射，随着三维适形放疗和调强放疗技术的成熟，外照射实现PBI越来越来多得应用于临床，但目前对PBI的靶区确定还没有统一的原则。相对于全乳放疗，部分乳腺照射对靶区位置的准确性要求更高，术后利用银夹所标记的术腔可视为临床靶区，但术腔的位置受许多因素影响，所以探求术腔确定的影响因素尤其重要。本研究旨在探究时间和人为因素、呼吸状态以及分次放疗间和单次放疗中银夹和术腔的位移情况对临床靶区勾画的影响。 目的 探讨时间和人为因素、呼吸状态对保乳术后部分乳腺外照射靶区勾画的影响以及分次次放疗间和单次放疗中银夹和术腔的位移情况，从而指导临床靶区的确定。 材料与方法 对25例Ⅰ、Ⅱ期行保乳术的乳腺癌术后患者配合自主呼吸控制(activebreathingcontrol，ABC)装置进行放疗前CT模拟定位，每位患者获得3个呼吸状态的5套CT图像，分别为自主呼吸(freebreathing，FB)1套、75％深吸气末(moderatedeepinspirationbreathhold，mDIBH)2套和深呼气末(deepexpirationbreathhold，DEBH)2套。将CT图像传输至ADACPinnacle3治疗计划系统(Treatmentplanningsystem，TPS)。待放疗至10-15次，配合ABC重复CT模拟定位过程。 原发肿瘤切除手术方式为肿瘤扩大切除或肿瘤单纯切除，并在术腔各个方向放置银夹。靶区勾画按一定的原则进行：勾画术腔必须包括全部银夹，即完全包括银夹的外缘，其前界到皮肤表面下5mm，后界到术腔底边银夹，上界为CT扫描过程中首次出现银夹的层面，下界为银夹最后出现的层面，内外界以距离最远的银夹为准；勾画单个银夹必须包括每个层面上出现的每一个银夹。由同一名放疗医生在不同时间内(间隔时间＜20天)对25例患者初次定位的第1套mDIBH图像进行术腔的勾画，分析时间因素对靶区勾画的影响；由10名医生分别对3名患者初次定位的第1套mDIBH图像进行术腔勾画，分析人为因素对靶区勾画的影响；由同一名医生对每例患者的在mDIBH和DEBH图像分别勾画术腔和标记CT扫描过程中首次出现的同一个银夹，分析呼吸状态引起靶区位移的情况；由同一名医生对患者初次CT模拟定位获得的2套mDIBH图像和初次及重复CT模拟定位获得的2套mDIBH图像分别进行术腔勾画和全部银夹的标记，分析单次放疗中和分次放疗间术腔和银夹的位移情况。 利用初次定位期间同一个呼吸状态2套CT图像术腔的参数变化代替单次放疗中术腔的变化；利用初次和重复定位同一个呼吸状态下2套CT图像术腔的参数变化代替分次放疗间术腔的变化。 比较不同时间和不同医生勾画术腔的体积大小；在ABC状态下，不同呼吸状态术腔及银夹感兴趣点(POI)的坐标参数；在ABC状态下，初次定位、初次和重复定位的术腔及全部银夹构成几何体的POI的坐标参数，对所得的数据作统计学分析，得出结论。 结果 1.25例患者均顺利完成放疗CT模拟定位。 2.勾画时间对靶区体积的影响 同一名医生在不同时间内勾画的靶区，体积大小分别为23.745±12.376cm3和24.824±12.304cm3，体积大小的差异无统计学意义，t=0.882，P=0.386。 3.勾画者对靶区体积的影响 10名医生分别对3例患者的3套mDIBH图像进行靶区勾画，体积大小分别为17.367±0.524、20.010±3.541、24.719±9.973、21.879±2.719、19.990±2.202、21.230±1.554、21.006±2.868、21.523±2.157、22.097±1.429、21.536±0.989，体积大小的差异无统计学意义，F=0.734，P=0.674。 4.呼吸状态对靶区位移的影响 首次出现银夹的POI坐标在mDIBH和DEBH两个呼吸状态之间的位移是：X(左右方向位移)=0.7286±1.2836，Y(前后方向位移)=2.4328±3.4554，Z(上下方向位移)=1.1538±1.33，3个方向的位移大小是不同的，F=3.8，P=0.028，Y轴位移最大，Y与X轴比较P=0.015，Y与Z轴比较P=0.027，X与Z轴比较P=0.818。术腔的POI坐标在mDIBH和DEBH两个呼吸状态之间的位移是：X=0.3619±0.7923，Y=2.3352±3.442，Z=0.631±0.5875，3个方向的位移大小是不同的，F=5,627，P=0.006,且Y轴位移最大，Y与X轴比较P=0.008，Y与Z轴比较P=0.026，X与Z轴比较P=0.907。 5.单次放疗中不同时段同一呼吸状态POI位移 全部银夹所构成几何体的POI位移为：X=0.0984±0.0884，Y=0.3384±0.5580，Z=0.2579±0.1888；各方向上的位移差异无统计学意义，P值分别0.208、0.882、0.340；X、Y、Z3个方向的位移差异无统计学意义，F=2.397，P=0.101。术腔POI位移为：X=0.1711±0.1767，Y=0.3605±0.5329，Z=0.1684±0.1668；各方向上的位移差异无统计学意义，P值分别0.112、0.964、0.507；X、Y、Z3个方向的位移差异无统计学意义，F=2.016，P=0.143。 6.分次放疗间同一呼吸状态POI位移 全部银夹所构成几何体的POI的位移为：X=1.1678±1.0386，Y=0.9844±1.3208，Z=1.0833±1.875；各方向上的位移差异无统计学意义，P值分别0.529、0.571、0.578；X、Y、Z3个方向的位移差异无统计学意义，F=0.036，P=0.965。 术腔POI的位移为：X=1.1789±1.303，Y=0.9511±1.2529，Z=1.1944±1.8573；各方向上的位移差异无统计学意义，P值分别0.345、0.680、0.691；X、Y、Z3个方向的位移差异无统计学意义，F=0.082，P=0.921。 结论 患者对ABC装置的适应性较好，均能顺利得完成定位。在靶区的勾画过程中，人为和时间因素的影响无统计学意义。受呼吸状态的影响，靶区在X、Y、Z3个方向的位移有统计学意义，前后方向的位移最大。配合ABC装置，单次放疗中和分次放疗间靶区在X、Y、Z3个方向的位移及各个方向上的位移差异均无统计学意义。