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目的:冠状动脉搭桥术(Coronary Artery Bypass Graft,CABG)是严重冠状动脉病变患者的有效治疗方案,重症患者常需术后入住重症医学科(ICU)继续治疗。CABG术后患者常出现脱呼吸机困难,目前报道较多的康复训练均是针对CABG术后能够自主呼吸的患者,尚无针对ICU的CABG术后脱呼吸机困难患者进行早期康复训练治疗的报道。因此,我们进行了以下临床实验研究:(1)早期康复训练对ICU的机械通气患者治疗的安全性和有效性评估;(2)早期康复训练对ICU的CABG术后脱呼吸机困难患者治疗的安全性和效果,并探讨其可能的机制。方法:(1)选择2010年5月至2012年5月在青岛大学附属医院重症医学科(ICU)住院治疗的气管插管或者气管切开的机械通气患者60例,随机分为康复组和对照组,每组各30例。早期康复训练包括循序渐进的6个步骤:主动抬头、由平卧位到坐位、端坐床边、床旁坐位、床旁站立和床旁行走。最初在护士和医师的协助下完成,逐渐过渡到患者独立完成。每日进行两次康复训练,每一次都是从主动抬头开始,如果达到试验终止的标准,当日活动结束,第二天活动照常进行。患者在康复训练中暂停肠内营养,白天停用镇静剂或者在活动前1~2 h停用药物,停药后当患者能够听懂指令,并能够做出配合性指令动作时,再进行康复训练。在康复训练期间连续监测患者的脉搏氧饱和度,心电图和血压。(2)选择2012年6月至2015年5月在青岛大学附属医院重症医学科(ICU)的CABG术后患者106例,随机分为早期康复训练组(53例)和对照组(53例)。术前向患者及家属介绍冠心病及CABG的基本知识及术后的康复训练,及时解除患者的焦虑和恐惧心理,以及如何避免心血管疾病的危险因素包括控制血糖、降低血脂、减肥以及降低高血压、戒烟、稳定情绪等,以及饮食指导、心理咨询等。早期康复训练由循序渐进的6个步骤组成:主动抬头、由平卧位到坐位、端坐床边、床旁坐位、床旁站立和床旁行走。早期康复训练组患者在ICU接受早期康复训练,对照组在转出ICU后进行康复治疗。康复训练步骤及注意事项同方法(1)。在进行康复训练计划前和转出ICU时对患者进行肌力评分,采用英国医学研究委员会(Medical Research Council,MRC)量表作为工具,选取患者的颈部和上肢及下肢的共6组肌肉群进行评价,每个肌肉群的得分范围为0分(瘫痪)~5分(正常肌力),最高分为60分。如果评估的总分<48分,即可诊断为ICU获得性衰弱。结果:(1)两组患者的年龄、性别、体重指数、APACHE II评分、最高Fi O2、最低Pa O2/Fi O2、住院死亡率无明显差别(P>0.05)。早期康复训练显著减少了康复组的首次床旁坐位时间(康复组:3.8±1.2 d;对照组:14.9±4.7 d,P<0.01)、机械通气时间(康复组:5.6±2.1 d;对照组:7.3±2.8 d,P<0.01)和ICU住院时间(康复组:12.7±4.1 d;对照组:15.2±4.5 d,P<0.01)。(2)早期康复训练显著减少了CABG术后患者的机械通气时间(早期康复训练组:8.1±3.3 d;对照组:13.9±4.1 d,P<0.01)、总住院时间(早期康复训练组:22.0±3.8 d;对照组:29.1±4.6 d,P<0.01)和ICU住院时间(早期康复训练组:11.7±3.2 d;对照组:18.3±4.2 d,P<0.01),MRC评分较高(康复训练组:52±3.8;对照组:45±3.7,P<0.01),ICU-AW的患者明显减少(康复训练组:0;对照组:28,P<0.01),Pa O2/Fi O2较高(康复训练组:253.2±29.2mm Hg;对照组:224.2±43.1mm Hg,P<0.01)。Kaplan-Meier统计结果表明,经过七天的康复训练,对照组的患者需要机械通气的比例明显高于早期康复训练组(log-rank检验:P<0.01)。两组的住院死亡率没有显著差异(P=0.65)。采用线性回归方法对年龄、体重指数、Pa O2/Fi O2、MRC评分和APACHE II评分等机械通气时间的影响因素进行分析,APACHE II评分的决定系数大于其他参数。康复训练组中2例患者和对照组中3例患者在转至普通病房后,死于疾病的并发症。在康复训练组的53例患者中,没有严重的不良事件发生,只有2例患者在康复训练站起来后出现体位性低血压,立即上床平卧位,很快好转。结论:(1)ICU的机械通气患者进行适度的早期康复训练是安全的,可明显改善患者的预后。(2)对ICU的CABG术后脱呼吸机困难患者进行早期康复训练是安全有效的,早期康复训练减少了患者的机械通气时间、总住院时间和ICU住院时间及ICU-AW的例数。APACHE II评分用来评估机械通气的时间可能更准确,APACHE II评分越高的患者进行机械通气的时间越长。意义:当前,重症医学领域的医疗技术水平飞速提高,越来越多的危重病患者经过救治能够存活下来。但是,很多危重病患者因为ICU-AW而出现了机械通气时间延长,脱呼吸机困难。住ICU的时间和总住院时间延长,甚至在出院后遗留机体功能障碍,最终使患者的存活率下降,影响了出院后的生活质量。CABG是严重的三支冠状动脉(即左前降支、回旋支、右冠状动脉)发生病变的患者的有效治疗方案之一。在CABG术后,即使针对发生脱呼吸机困难的危险因素进行预防,仍然会出现呼吸机依赖的情况,甚至出现急性心功能衰竭和恶性心律失常等不良事件。对于CABG术后的患者进行心脏康复,包括:早期康复训练、医学综合评价、管控危险因子、医学营养指导以及心理咨询等,可以早日撤离呼吸机,转出ICU,改善患者预后,减少住院费用及护理负担。由于CABG的患者病情重,甚至在早期时生命体征不平稳,因此进行早期康复训练有一定难度。在我们的研究中,患者在一个护士和一个医师的帮助下即可以完成早期康复训练,需要的设备也是日常经常使用的,因此这种模式可以被广泛推广。