研究背景磁共振增强病变(enhancement lesions)可能是由于脑组织局部血容量或血流量相对增加和／或缺乏血脑屏障或血脑屏障被破坏导致通透性异常增加或局部血管发育不良,发生对比剂外渗所致。根据磁共振影像学表现,增强扫描的强化的模式可以分为均匀强化、不均匀强化、斑片状强化、结节状强化、开环状强化、完整强化等模式,典型的环形强化病变包括开环、完整环形强化模式,病变可累及灰质、灰白质交界处、深部白质。随着影像学技术的不断发展,人们对疾病认识不断提高和平均寿命延长,环形强化病变的检出率和发病率不断的提高,提高临床医生对此类疾病的认知,对疾病进行早期诊断和治疗有至关重要的意义。头颅磁共振检查技术是发现颅内病变的重要的检查手段,常规的磁共振成像序列包括T1加权像(T1 weighted image,T1WI)、T2加权像(T2 weighted image, T2WI),常规的成像序列容易忽略较小、隐匿及特殊部位的病变,无法对于病灶的类型、病因、预后进行分析判断,对于在常规影像学上不显影的病灶易造成漏诊,延误治疗时机,造成误诊、漏诊,影响疾病预后。随着影像学技术的发展,扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)、磁共振灌注成像(Perfusion Weighted Imaging,PWI)、液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversionrecovery,Flair)、波谱分析(Magnetic resonance spectroscopy,MRS)等新的成像技术的日臻完善。相对于常规的磁共振影像学成像技术,新的成像技术能更好的观察病灶。DWI序列能更好观察活体组织内水分子扩散运动；Flair序列能更好观察邻近脑脊液,使具有高信号(长T2)的病变得以显示清楚；MRS能测定活体内某一特定组织区域化学成分。利用各种新的成像技术,大大解决了病灶类型分析及不显影、隐匿病灶的检出率等问题,对于疾病病灶的诊断及鉴别诊断提供了重要影像学证据,为临床医生对疾病进行诊断、鉴别诊断、治疗效果评估、诊断性治疗、判断预后提供重要依据。随着神经影像学新技术的不断发展,异常病灶的检出率不断提高,颅内环形强化病变是目前较常见的异常神经系统影像学表现,而环形强病变的诊断往往比较困难。多种病因可导致颅内环形强化病变,在免疫功能正常患者中依发病率高低常见的有神经胶质瘤、颅内转移瘤、感染性疾病、脱髓鞘疾病、良性肿瘤。在免疫抑制患者或器官移植者中为弓形虫病、原发性中枢神经系统淋巴瘤、真菌感染性疾病。疾病病因不同,治疗手段及预后往往有很大区别,区分肿瘤性病变和非肿瘤性病变,原发性肿瘤和继发性肿瘤,感染性疾病病原学种类是非常重要的。一旦误诊导致非必要的外科手术治疗、有毒性的化学疗法或甚至导致放射性损害。活检虽然是目前诊断疾病的金标准,因国内国情并非所有患者接受活检,所以无创的磁共振检查成为重要的检查手段。目前先进的磁共振成像技术,例DWI、ADC-map、MRS可以为诊断疾病提供重要证据。根据磁共振环形强化病变特点对疾病进行诊断及鉴别诊断,对疾病早期诊断、治疗、评估治疗效果、判断疾病预后提供重要依据,大大缩短临床医生对疾病诊断所花费时间。目前已有文献报道脑脓肿、颅内胶质瘤、脱髓鞘病变、弓形虫的磁共振DWI、MRS成像特点及个案报道。但因环形强化病变的病因多变,并且大多疾病的病灶可存在异病同现或同病异现,导致大多数临床医生,对疾病影像学特点认识不清,尤其当病变特点不明显或存在多种疾病特点时,对疾病进行诊断尤为困难。本文根据环形强化病灶的环壁,把病灶分析环壁、壁内、壁外三部分分别进行探讨,分析归纳总结磁共振环形强化病变的环壁及壁内外的影像学特点及其对疾病诊断及鉴别诊断价值,进一步分析强化病灶特点对诊断疾病的重要价值,为临床治疗疾病提供更多的依据,选择适合的治疗方案。材料与方法1、病例资料选取2015年1月～12月就诊于南方医科大学南方医院,所有患者行磁共振增强扫描,并表现为环形强化或开环状强化。所有患者经病理或临床确诊,排除诊断不明确、资料不齐全、手术后复查病例。2、MRI检查磁共振检查采用3.0T超导磁共振扫描仪,头颅表面线圈,常规行Tlflair、 FrfseT2WI及冠状位T2flair平扫,矢状面及轴位T1flair增强扫描。DWI应用单次激发自旋回波序列,b值为0和1000s/mm2,1H-MRS扫描在Flair/T2WI或增强T1WI上进行定位,选择肿瘤最大层面作为MRS定位层面,通过软件包获得：化学位移图波谱图、代谢图和代谢-解剖图4种图形。在代谢一解剖图上放置最小感兴趣区于囊腔内、囊壁上及对侧正常组织内,得到各自波谱图。3、图像分析与测量依据病变区信号强度与对侧脑实质或侧脑室内脑脊液信号强度相对比,定义为高、等、低信号。4、MRI征象分析病灶共性①数量、位置、大小、形态、清晰度、周围水肿比值；②病灶是否存在囊变、出血、坏死；③囊壁完整程度、厚度分析、内外壁光滑程度；④依据强化情况分为强化壁、壁内、壁外三个部位,描述TI、T2、DWI、Flair, ADC-map的信号特征；⑤进行病灶H-MRS分析,与对侧正常组织进行对比,进行分析描述。5、数据处理使用软件SPSS 20.0进行统计分析。年龄、性别、病灶位置、数量进行描述性统计分析。面积、长、宽、年龄,使用单方向方差分析,当方差齐时使用LSD法进行两两比较,当方差不齐时使用Dunnett’s T3法进行两两比较。P<0.05认为有统计学差异。结果选取2015年1月～12月就诊于南方医科大学南方医院,所有患者行磁共振增强扫描表现为环形强化或开环状强化,所有病人经病理或临床确诊。共收集178例病例资料,共396个病灶,疾病所占比例由高到低分别为转移瘤(n=88)49.7%、胶质瘤(n=33)18.4%、良性肿瘤(n=20)10.6%、中枢神经系统淋巴瘤(n=11)6.7%、脑脓肿(n=9)5.05%、结核瘤(n=7)3.9%、脱髓鞘(n=6)3.35%、寄生虫(n=4)2.2%。对178例病例资料进行分析得出,患者发病平均年龄之间存在差异,转移瘤好发在老年患者中,平均年龄56岁,有统计学意义(P<0.05),其余疾病的发病年龄无统计学差异。患者发病性别、病灶数量之间存在差异,但无统计学意义。1、归纳178例患者磁共振环形强化病变特点4例寄生虫病例均为裂头蚴感染,其中3例(3/4)位于幕上,1例病灶广泛多发累及幕上、幕下,共7个病灶；病灶表现为类圆形,周围界限清晰伴III级水肿,病灶直径(0.66±0.18)cm。33例胶质瘤病例,其中大部分(28/33)为单发环形强化病变,5例为多发环形强病变,病灶可位于幕上或幕下,共38个病灶；其中大部分(23/38)病灶形态不规则伴轻中度水肿,病灶界限不清晰,病灶直径(4.1±2.1)cm。7例结核瘤病例,4例(4/7)广发多发,3例(3/7)位于幕下,共11个病灶；其中多数(6/11)病灶形态为类圆形,11例病灶界限清晰伴中重度程度水肿,病灶直径(0.98±0.42)cm。20例良性肿瘤病例,大部分(18/20)为单发环形强化病变,位于幕上,2例广泛多发,共33个病灶；其中大部分(28/33)病灶界限清晰,形态为类圆形,伴轻中度水肿,病灶直径(2.5±1.15)cm。11例淋巴瘤病例,大部分(10/11)为单发环形强化病灶位于幕上,1例广泛多发,共18个病灶；其中大部分(13/18)病灶界限清晰,病灶一半表现为类圆形,一半表现为不规则形态,大部分(12/18)病灶伴轻中度水肿,病灶直径(2.53±1.15)cm。9例脑脓肿病例,大部分(8/9)单发环形强化病变位于幕上,1例广发多发病变,共14个病灶,其中大部分病灶界限清晰,类圆形病灶,伴中重度水肿,病灶最长直径(2.37±1.25)cm。6例脱髓鞘病例,大部分病灶(5/6)为单发环形强化病灶位于幕上,1例病灶广泛,共10个病灶,大部分(7/10)病灶形态为类圆形,界限清晰,病灶水肿多变,病灶直径(1.4±0.93)cm。88例转移瘤病例,31例(31/88)病灶广泛多发,共265个病灶；其中大部分(237/265)病灶表现为类圆形,界限清晰,伴轻中度水肿,病灶直径(1.45±1.21)cm。胶质瘤、淋巴瘤好发在幕上,偶可见幕下,一般为单发病变,有统计学意义;对病灶长度和面积进行统计学检查得出,裂头蚴、结核瘤病灶小,胶质瘤、良性肿瘤病灶大,脱髓鞘为小到中等大小病灶,转移瘤、脑脓肿、淋巴瘤病灶大小多变,但多为中等大小病变,病灶直径及面积大小不同有统计学意义；裂头蚴病灶为Ⅲ级水肿,与其他疾病存在统计学差异,脑脓肿、结核瘤多为II-III级水肿,但无统计学差异,其余疾病因不同时期水肿程度不同。2、病灶伴随现象本次纳入寄生虫病例为裂头蚴感染患者,病灶未见伴随现象；胶质瘤、良性肿瘤、转移瘤可见囊变、出血、坏死现象；脑脓肿可见囊变、坏死现象；淋巴瘤、脱髓鞘疾病未见囊变现象；结核瘤病灶无出血、坏死现象；胶质瘤、良性肿瘤、转移瘤病灶常出现囊变、出血、坏死,考虑与肿瘤组织增长过快,供血不足引起,但是否存在统计学差,有待进一步讨论。3、囊壁完整程度、厚度分析、内外壁光滑程度裂头蚴7个病灶,病灶表现为完整环形强化,大多数(6/7)为薄壁强化,内外壁光滑。胶质瘤38个病灶,大多数(31/38)病灶表现为完整环形强化,多数(25/38)为不均匀厚壁强化,内外壁毛糙。结核瘤11个病灶,病灶表现为完整环形强化,多数(8/11)为薄壁强化,内外壁毛糙。良性肿瘤33个病灶,其中大多数(22/33)病灶表现为完整环形强化,多数(25/33)为不均匀厚壁强化,多数(n≥24)内外壁毛糙。淋巴瘤18个病灶,其中大多数(11/18)病灶表现为完整环形强化,大多数(15/18)病灶不均匀厚壁强化,内外壁毛糙。脑脓肿14个病灶,病灶表现为完整环形强化,多数(9/14)病变均匀薄壁强化,多数(11/14)病灶内外壁光滑。脱髓鞘疾病10个病灶,部分(7/10)病灶表现为完整环形强化,少数(3/10)不完整强化,多数薄壁强化,内外壁毛糙。转移瘤265个病灶,大多数病灶(n>252)病灶表现为完整环形强化,不均匀薄壁强化,大多数(n>192)内外壁毛糙。4、依据强化情况分为强化壁、壁内、壁外三个部位,描述TIWI、T2WI、DWI、 Flair、ADC-map的信号特征。裂头蚴共7个病灶,病灶整体在常规磁共振上表现为长T1长T2信号,环壁在DWI上表现为高信号,ADC上为低信号；内部和外部在DWI上为低信号,ADC图上为高信号。胶质瘤共38个病灶,病灶大多数在常规磁共振上表现为长T1长T2信号。环壁大多数(25/38)在DWI上为高信号,低ADC图；大多数(26/38)病灶内部在DWI低信号,高ADC图；大部分(30/38)病灶外部表现为等DWI信号。结核瘤共11个病灶,病灶内部和外部在常规磁共振上表现为长T1长T2信号,环壁部分(6/11)表现为长T1长T2信号,部分(5/11)表现为长T1等T2信号。环壁大部分(9/11)在DWI等信号,内部DWI低信号,外部DWI低信号。环壁在ADC-map部分(2/4)为等信号,部分(2/4)为低信号,内部表现为高ADC信号,病灶外部部分(2/4)为高信号,部分(2/4)为等信号。良性肿瘤共33个病灶,病灶大多数(28/33)在常规磁共振上表现为长T1长T2信号,偶可见短T1短T2信号。囊壁大部分(23/33)表现为DWI高信号,ADC-map低信号；内部大部分(17/33)为低信号,ADC-map高信号；外部大部分(27/33)表现为等信号,ADC-map高信号。中枢神经系统淋巴瘤共18个病灶,病灶大多数(15/18)在常规磁共振上表现为长T1长T2信号,高Flair信号。囊壁大部分(13/18)表现为DWI高信号,ADC-map等信号；内部为DWI高信号或低信号,大多数(4/5)病变ADC-map高信号；大多数(11/18)病变外部表现等信号,大多数(4/5)病灶外部表现为ADC-map高信号。脱髓鞘共10个病灶,环壁及内部(7/10)在常规磁共振上表现为长T1长T2信号,外部大多数(6/10)为等T1长T2信号。病灶在Flair序列上大多数为高信号。环壁大多数(6/10)在DWI上为高信号,内部为低DWI信号,外部为等DWI信号。ADC-map上,环壁为低信号,内部为高信号,外部为等信号。转移瘤共265个病灶,病灶大多数(n>178)在常规磁共振上表现为长T1长T2信号,高Flair信号。环壁大多数(206/265)在DWI序列上为高信号,内部为低信号,外部为等信号。环壁大多数(31/48)在ADC-map为低-等信号,内部多数(34/48)高信号,外部多数(41/48)高信号。脑脓肿共14个病灶,病灶内外部大多数(11/14)在常规磁共振上表现为长T1长T2信号,环壁部分(5/14)为等T1长T2信号,部分(7/14)为长T1长T2信号,少数为短T1信号。环壁大多数(9/14)在Flair为低信号；大多数(11/14)病变为DWI高信号,内部大多数(11/14)病变为DWI高信号,外部大多数(11/14)为DWI等信号；ACD-map,环壁(2/3)为等信号,内部为低信号,外部高信号。在T1WI、T2WI、Flair成像上囊壁及壁内外信号为长-等T1信号、长-短T2信号、低-高Flair信号,无明显统计学差异。在DWI加权像上,裂头蚴壁内部为低信号,囊壁为高信号,壁外为低-等信号；结核瘤壁外表现为等信号,脱髓鞘病变囊壁及壁外为等-高信号；脑脓肿内部多数为高信号,外部为等-高信号,其余病灶在DWI成像上多变,无明显统计学意义。在ADC-map上,裂头蚴、脑脓肿壁外为高信号,结核瘤、良性肿瘤、淋巴瘤、转移瘤壁外为等-高信号、脱髓鞘病变壁外为等信号；淋巴瘤囊壁为等-高信号,裂头蚴、脱髓鞘为低信号,脑脓肿、结核瘤为低-等信号,其余信号病变部位的信号无统计学意义。5、病灶部位波谱分析结果178例患者中共19个病例行MRS病例,其中胶质瘤12例,淋巴瘤1例,脑脓肿1例,脱髓鞘1例,转移瘤4例。本文中结核瘤、裂头蚴、良性肿瘤病例未行MRS检查。12例胶质瘤患者,病灶内部及环壁NAA、Cr峰明显下降,Cho峰明显升高,NAA/Cr下降,Cho/Cr升高,Cho/NAA升高,部分病例可见Lip、Lac峰。淋巴瘤病灶内部及环壁NAA、Cr峰下降,Cho峰升高,NAA/Cr、 Cho/Cr值升高,Cho/NAA值下降。脑脓肿囊壁及内外部可见Cho峰升高,可见Lip、Lac峰,未见特征性氨基酸峰。脱髓鞘病变Cho、Cr峰升高,NAA峰多变,可见Lip峰,即使同一病灶不同部位囊壁的NAA峰也不尽相同。4例转移瘤患者,病灶内部NAA峰下降,Cho峰多变,NAA/Cr、Cho/NAA、Cho/Cr比值多变,可见Lip峰。结论颅内环形强化病变所占比例从高到低分别为转移瘤、胶质瘤、良性肿瘤、淋巴瘤、脑脓肿、结核瘤、脱髓鞘、裂头蚴。1、转移瘤发病年龄较大,病灶好发在皮髓质交界区,一般为多发性环形增强病变,为类圆形的小病灶,界限清晰。MRS可见NAA峰下降,可见Lip峰。2、胶质瘤好发大脑半球,可累及胼胝体,病灶大,形态不规则,有占位效应,可伴囊变、出血、坏死现象。增强扫描可见完整环形不均匀厚壁强化,MRS可见环壁NAA、Cr峰下降,Cho峰升高,内部可见Lip峰。3、良性肿瘤多为单发幕上环形强化病变,病灶较大,周围界限清晰,类圆形病变,有占位效应,伴囊变、出血、坏死现象。增强扫描可见完整环形不均匀厚壁强化,MRS可见环壁NAA、Cr峰下降,Cho峰升高,升高程度较恶性肿瘤小。4、中枢神经系统淋巴瘤多为单发幕上环形强化病变,可累及基底节、胼胝体,肿瘤沿室管膜播散,病灶中等大小,周围界限清晰,伴轻中度水肿。增强扫描可见完整不均匀厚壁强化,MRS见Cho升高,Cr峰下降,Cho/Cr比值升高,Lip峰明显升高。5、脑脓肿多为幕上单发环形强化病变,病灶中等大小,界限清晰,类圆形病变,伴轻中度水肿,可伴卫星病灶。病灶内部在DWI上为高信号,ADC-map为低信号,增强扫描可见均匀薄壁、完整环形强化,MRS见NAA、Cho峰下降,可见特征性氨基酸峰、Lip峰、Lac峰。6、结核瘤位于幕下或广泛多发病变,病灶小,周围界限清晰,类圆形病变,可伴或不伴结核性脑膜炎。增强扫描可见完整不均匀薄壁强化。7、脱髓鞘病变多数位于幕上,脑室周围好发,病灶较小,界限清晰,伴轻中度水肿,可见“开环状强化”。增强扫描为薄壁开环状强化,MRS可见NAA峰降低,Cho峰升高,部分可见Lip峰。8、裂头蚴多数幕上,病灶较小,周围界限清晰。可见“隧道征”、“游走性”。增强扫描可见完整薄壁环形强化。