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临床上多种疾病可导致急性或者慢性右室压力负荷的上升,使得右室的形态以及心肌力学产生相应的变化,最终导致不可逆转的严重后果,我们分别以急性肺栓塞和慢性肺动脉高压患者为例,既往研究结果提示右心功能不全是导致肺动脉高压(Pulmonary Atery Hypertension,PH)患者死亡的主要原因,是导致所有类型的PH患者致死、致残的共同途径【1】,也是急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism,APE)患者发生早期死亡的一个的独立的危险因素【2】,因而早期对上述两种患者右室功能进行客观准确的评价,对临床早期诊断,拟定治疗方案评估预后具有重要的临床意义。基于右心室具有的特殊的复杂几何形态,临床上对右心功能评价成为与一个棘手的难题。目前MRI仍被认为是评价右心功能的“金标准”,但是其耗时长,价格昂贵,加上诸多的使用禁忌症,使得该检查手段在临床上不能得到广泛应用。相比较而言超声心动图具有简便,快捷,经济,无辐射,重复性高的特点,在临床上应用相对广泛的多。超声心动图目前评价右心功能方法包括:传统超声指标,二维斑点追踪技术(2D-STI,Two-dimensional speckle tracking imaging)以及在此基础上发展起来的三维斑点追踪技术(3D-STI,Two-dimensional speckle tracking imaging)。传统超声指标具有多种局限性,比如角度依赖性,不能对RV局部功能作出准确评价,而这些在肺高压以及肺栓塞患者及其重要;二维斑点追踪虽然没有角度依赖性,但是对右室的评价仅仅局限于二维平面,不能真实的反映右室三维运动,因为无法评估右室复杂的心肌力学;三维斑点追踪技术则突破了二维平面的限制,可以真实的反映右室三维运动,从而客观、真实的评价右室心肌功能【4】,既往研究证明,三维斑点追踪技术能够早期检测多种疾病导致的亚临床心肌功能的改变,敏感性高、重复性好[5.6]。但是目前3D-STI对于左室研究的报道较为常见,但对右室功能的研究却少有报道。既往部分报道显示右心室主要包括心外摸层的环向走行纤维、心内膜层的纵向走行纤维,右室压力负荷升高时,右室出现中层环向走行纤维【3】,构成了右室压力负荷升高时右室心肌力学必然会发生变化的基础。临床上右室负荷的升高存在急性升高及慢性升高两种情况,我们分别以急性肺栓塞及肺高压患者为例,本研究中我们假设在这两种情况下右室心肌功能改变的机制不同旨在应用三维斑点追踪技术评价右室急性及慢性压力负荷升高时右室形态及功能改变以及右室整体及局部心肌功能变化,同时寻找能早期评价患者右心功能的指标,为临床医生早期诊断,治疗、以及预后评估提供一个新的途径,本研究主要分两个部分进行:第一部分3D-STI技术评价慢性肺动脉高压患者右室心肌力学改变本部分以60例PH患者为研究对象,包括轻度PH组17例,中度PH组19例以及重度PH组24例,另选取25例无症状的健康志愿者作为正常对照组。分别采集了经胸常规超声以及三维全容积超声的动态图;应用三维斑点追踪技术测量并比较二者间右室容积包括右室收缩末期容积(RVESV)、右室舒张末期容积(RVEDV)及右室泵血功能(RVEF)的改变,比较右室整体以及局部的心肌功能的变化,心肌功能评价指标包括纵向应变(GLS)、环向应变(GCS)以及径向应变(GRS)、另外在病例组中选取20例肺高压患者通过心脏磁共振成像(CMR)计算右室射血分数(RVEF)、右室收缩末期以及舒张末期容积(RVESV、RVEDV);记录患者6min步行距离评价运动能力,探讨3D-STI技术评估PH患者右心室整体及局部心肌功能的改变情况。结果(1)与正常对照组相比,轻度PH组RVESV、RVEF、RVEDV与对照组比较差异无统计学意义,中度PH组及重度PH组RVEDV、RVESV增大,RVEF减低,差异具有统计学意义;(2)与对照组相比,轻度PH组GLS减低,而GCS、GRS与对照组比较差异无统计学意义,中度及重度PH组GLS、GCS、GRS均较对照组减少。与轻度PH组相比,重度PH组右室GLS、GCS、GRS呈明显下降趋势;(3)与对照组相比,轻度PH组右室游离壁及室间隔仅LS减少有统计学意义,与轻度PH相比,重度组右室游离壁及室间隔基底段-中间段-心尖段LS、CS、RS均明显减少;(4)三维应变参数与MRI测得的右室射血分数(RVEF),患者运动耐力指数(六分钟步行距离)均具有较强的相关性,与超声心动图测得的血流动力学参数右室收缩压(RVSP)(以此估测肺动脉收缩压)以及肺血管阻力(PVR)呈轻度相关性;(5)多元回归分析显示,右室GLS、右室GCS是运动能力的重要预测因子(β1=-8.93,P=0.001,β2=-3.69,P=0.036)。第二部分3D-STI技术评价急性肺栓塞患者右室心肌力学改变本部分以20例APE患者以及25例正常对照组做为研究对象,采集常规超声以及三维全容积超声动态图;3D-STI测量并比较右室收缩末期容积(RVESV)、右室舒张末期容积(RVEDV),右室射血分数(RVEF)的变化情况,右室整体以及局部的应变率的改变;探讨3D-STI技术评估APE患者右室整体及局部功能改变的情况并与肺高压患者右室功能改变趋势进行对比。结果(1)APE组右室腔收缩末期及舒张末期体积(RVESV、RVEDV)均较对照组明显升高,右室泵血功能(RVEF)较对照组比较减低;(2)APE组GLS、GRS与对照组比较减少,而GCS与对照组比较差异无统计学意义;(3)APE组右室游离壁LS、CS、RS基底段、中间段较对照组减低,心尖段与对照组比较差异不具有统计学意义。结论:1、与对照组比较,中度及重度PH组RVESV、RVEDV增大;RVEF减少,而轻度PH组RVEDV、RVESV、RVEF较对照组比较则差异不具有统计学意义;APE组RVESV、RVEDV较对照组增大,RVEF较对照组减少,差异均具有统计学意义。2、与对照组相比,轻度PH组RV游离壁及室间隔仅基底部LS减少有统计学意义,与轻度PH相比,重度组RV游离壁及室间隔基底至心尖段LS、CS、RS均明显减少;PE组右室游离壁LS、CS、RS基底-中间段较对照组减低,而心尖段与对照组比较的差异不具有统计学意义。3、三维应变参数GLS、GCS、GRS与MRI所测RVEF具有较好的相关性。4、GLS、GCS是PH患者运动耐力的重要预测因子