研究背景:胎儿生长受限(fetal growth restriction FGR)是指胎儿宫内生长未达其遗传生长潜能,即新生儿出生体重低于同胎龄、同性别平均出生体重第10百分位数或两个标准差。FGR是引起围产儿发病率和死亡率升高的主要原因之一,严重影响和延缓儿童期及青春期的智力与体能发育,并且与成年后的健康密切相关。因此,探明FGR的发病因素和机理,预防和控制FGR的发生,对降低我国围产儿的发病率和死亡率以及提高我国国民人口素质具有非常重要的意义。近年来,妊娠期并发症如妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP)与不良围产儿结局的关联越来越引起产科学组专家的重视。血清总胆汁酸(total bile acid TBA)水平升高是诊断ICP最敏感和特异的指标,也是ICP轻重度分度的标准,与不良围产儿结局存在着一定的因果关系。研究表明,ICP主要引起早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染、甚至突发死胎死产等不良围产结局。但ICP是否会增加FGR和LBW的发生风险尚存争议。并且,目前尚未见ICP与FGR发生风险的关联性及大样本队列调查研究,孕期ICP是如何引起FGR的发生机制更是知之甚少。研究目的和意义:本研究目的分为两部分:(1)通过大样本队列调查研究分析ICP与FGR之间是否存在关联以及其关联强度;(2)通过病例-对照研究验证ICP、胎盘氧化应激和炎症引起胎盘发育受损、FGR之间的关联。本研究完成后,将证实ICP与FGR之间存在一定的关联性,并能够进一步阐明ICP引起FGR的发生机理可能是通过母体炎症及胎盘发育受损引起。这一研究不仅对降低我国围产期新生儿发病率和死亡率、提高人口素质具有重要意义,也能为今后进一步探讨ICP导致胚胎和胎儿发育的损害效应及其作用机理并制定合理的防治对策提供新的理论依据。方法:本课题第一部分为回顾性队列研究。分析2013年1月1日至2013年12月31日在安徽医科大学第一附属医院产科住院分娩的所有孕产妇。把有完整分娩记录及实验室指标、活产单胎的孕产妇作为出生队列的研究对象,开展如下三方面的研究:(1)孕妇血清TBA水平与新生儿出生体重、身长、头围和胸围的关联性研究;(2)ICP与LBW发生关联强度的研究;(3)ICP与FGR发生关联强度的研究。在前期研究的基础上,进行第二部分的病例-对照研究。收集2016年1月1日至2016年6月30日在安徽医科大学第一附属医院产科住院分娩单胎ICP患者共60例,其中轻度ICP 30例,重度ICP 30例;另外选取同期健康单胎孕产妇30例为对照组。在研究对象知情同意并签字后,采集ICP孕妇未经治疗前的空腹静脉血以及对照组孕妇入院时空腹血标本,分离血清后储存于-80℃冰箱中备用。等待相对应的孕妇娩出胎儿及胎盘后,剪取胎盘组织放入10%甲醛溶液中固定,石蜡包埋备用。分别采用酶循环法和ELISA法测定轻、重度ICP组和对照组孕妇血清TBA、TNF-α、IL-8、IL-10的水平,免疫组织化学法检测轻、重度ICP组和对照组孕妇胎盘组织中Nrf2、3-NT、Ki67、PCNA、CD34的表达情况和分布。开展如下两方面的研究:(1)ICP与胎盘发育的关联:比较轻、重度ICP组和对照组胎盘中Nrf2、3-NT、Ki67、PCNA、CD34表达情况和分布;(2)ICP与母体炎症反应的关联:比较轻、重度ICP组和对照组母体血清TNF-α、IL-8、IL-10的表达水平。结果:本课题第一部分回顾性队列研究结果:我们回顾性调查研究2013年1月1日至2013年12月31日安徽医科大学第一附属医院产科住院分娩单胎活产孕妇2527名,分析她们入院待产时血清TBA水平、孕妇人口学特征和新生儿性别,结果如下:孕妇年龄在35岁以下的为2289名,占90.58%;孕妇孕前BMI在18.5-23.9之间的为1776名,占70.28%;孕妇家庭经济是低收入者(每月人均收入低于2000元)183人,占7.24%,中等收入者(每月人均收入为2000-4000元)1737人,占68.74%,高收入者(每月人均收入高于4000元)607人,占24.02%;平均分娩孕周为38.6±2.3(mean±SD),其中低于37周的为315名,早产发生率为12.47%(315/2527);该队列80.97%(2046名)的孕妇为初产妇;新生儿中男孩为1327人,女孩为1200人,男女比为110.6:100。孕妇入院时血清TBA水平与新生儿出生体重的线性相关研究结果表明:孕妇血清TBA水平与新生儿出生体重呈负相关,线性相关系数为-0.289,P<0.001。再按照新生儿性别不同分析孕妇血清TBA水平与出生体重的关联,发现孕妇血清TBA水平与男婴出生体重呈负相关,线性相关系数为-0.295,P<0.001;与女婴出生体重也呈负相关,线性相关系数为-0.285,P<0.001。进一步分析孕妇血清TBA水平与新生儿出生身长、头围及胸围的线性相关性,结果发现孕妇血清TBA水平与新生儿出生身长、头围和胸围均呈负相关,其线性相关系数分别为-0.210(P<0.001),-0.234(P<0.001),-0.254(P<0.001)。ICP与LBW发生关联强度研究发现:非ICP孕妇分娩新生儿中10.51%(243/2311)为LBW,ICP孕妇分娩新生儿中29.17%(63/216)为LBW,以非ICP孕妇分娩LBW的发生率为参照,ICP孕妇分娩LBW的RR达3.58(95%CI:2.60,4.94),显著高于非ICP孕妇。本研究进一步采用二元Logistic回归模型分析ICP与LBW的关联强度,结果发现:ICP孕妇分娩LBW的OR值为3.55(95%CI:2.57,4.90),显著高于非ICP孕妇;调整孕妇孕前BMI、孕妇年龄、分娩时孕周和产次,ICP孕妇分娩LBW的OR值为3.84(95%CI:2.38,6.20),显著高于非ICP孕妇;在另一个仅调整孕妇血清ALT和AST的模型中,ICP孕妇分娩LBW的OR值为2.31(95%CI:1.61,3.30),显著高于非ICP孕妇。ICP与FGR发生关联强度的研究发现:非ICP孕妇分娩新生儿中FGR的发生率为6.84%(158/2311),ICP孕妇分娩新生儿中FGR的发生率为22.69%(49/216),以非ICP孕妇分娩FGR的发生风险为参照(即相对危险度RR=1.00),ICP孕妇分娩FGR的RR达4.00(95%CI:2.80,5.71),显著高于非ICP孕妇。本研究进一步采用二元Logistic回归模型分析孕妇ICP与FGR的关联强度,结果发现:ICP孕妇分娩FGR的OR值为4.05(95%CI:2.83,5.79),显著高于非ICP孕妇;调整孕妇孕前BMI、年龄、分娩时孕周和产次,ICP孕妇分娩FGR的OR值为3.50(95%CI:2.41,5.10),显著高于非ICP孕妇;在另一个仅调整孕妇血清ALT和AST的模型中,ICP孕妇分娩FGR的OR值为3.35(95%CI:2.25,4.99),显著高于非ICP孕妇。本课题第二部分采用病例-对照研究方法探讨ICP与胎盘氧化应激和炎症、ICP与母体炎症反应之间的关联。结果发现:反映胎盘胎儿面血管生成、主要在胎儿面的新生血管内皮细胞表达的CD34在对照组和轻、重度ICP组胎盘中的表达无明显差异。反应胎盘增殖标记的PCNA和Ki67研究结果发现:PCNA在对照组胎盘强表达,主要在绒毛滋养细胞表达,而在轻度ICP组胎盘中呈现弱表达,在重度ICP组表达最弱;Ki67在对照组胎盘也是强表达,主要在绒毛滋养细胞表达,而在轻度ICP组呈现弱表达,在重度ICP组表达最弱。胎盘3-NT阳性是蛋白氧化和硝化的标记。本研究检测了对照组和ICP组胎盘中3-NT的表达情况和分布,结果发现:3-NT在重度ICP组强表达,主要在绒毛滋养细胞的胞质中表达,而在轻度ICP组表达较重度ICP组弱,在对照组表达最弱。Nrf2是一种氧化抑制性蛋白,其表达呈阴性结果是氧化应激的标记。本研究检测了对照组和ICP组胎盘Nrf2的表达情况和分布,结果发现:Nrf2在对照组强表达,主要在绒毛滋养细胞的胞核中表达,而在轻度ICP组表达较弱,在重度ICP组表达最弱。此外,孕期母体炎症是诱发FGR发生的重要原因之一。本研究检测了轻、重度ICP组和对照组孕妇血清促炎细胞因子TNF-α、趋化因子IL-8和抗炎细胞因子IL-10的水平,结果发现:轻、重度ICP组孕妇血清TNF-α水平均显著高于对照组,但轻、重度组之间无明显差异;轻、重度ICP组孕妇血清IL-8水平均显著高于对照组,且重度ICP组血清IL-8水平显著高于轻度ICP组;轻、重度ICP组孕妇血清IL-10水平均显著低于对照组,但轻、重度组之间无明显差异。结论:孕妇血清TBA水平与新生儿出生体重、身长、头围和胸围均呈负相关;ICP不仅增加LBW的发生风险,而且增加FGR的发生风险,这可能与ICP引起的母体炎症、胎盘氧化应激和炎症所致的胎盘发育受损和功能障碍有关。